AML casussen: interactie tussen labo en kliniek

Transcriptie

1 AML casussen: interactie tussen labo en kliniek Apr. Biol. Barbara Denys Klinische Biologie UZ Gent Symposium WKBWV 6 oktober 2 Prof. Dr. Tessa Kerre Hematologie UZ Gent Casus : Presentatie Man, 9 VG: -verscheidene chirurgische ingrepen thv beide knieën, waarvan de laatste ingreep 2 maand geleden (geen labo pre-op), 6 maand voordien laparoscopie (normaal labo) -vitiligo Kliniek-/: Doorsturing door huisarts met volgende klachten - Klachten van dyspnoed'effort, vermoeidheid, vermagering en blauwe plekken sedert aantal weken - Aanslepende BLWI gedurende à6 weken - Belangrijke grote ulceratie thvde tong waardoor patiënt niet kan eten! - Pijn anaal met bij KO een extern te voelen nodule(abces) Op labo via huisarts vermoeden acute leukemie 2 Casus : Diagnostiek Bloed: PBO, WBC differentiatie, flowcytometrie, NF/LT/LDH/UZ, CRP Beenmerg: morfologie, flowcytometrie, moleculaire testen, genetica (karyotye/fish) Casus : Labo Perifeer bloed Rode bloedcellen ( 6 /µl) Hemoglobine (g/dl) Hematocriet(%) Bloedplaatjes( 3 /µl) Witte bloedcellen( 3 /µl) PT (%) -64 INR Fibrinogeen(mg/dL) + APTT (sec) Lactaatdehydrogenase(U/l) AST (GOT) (U/L) 4 37 ALT (GPT) (U/L) 7 Totale bilirubine (mg/dl) Ureum (g/l) Creatinine(mg/dL) Urinezuur (mg/dl) CRP (mg/dl) Casus : Labo Perifeer bloed CASUS : Beenmergpunctie - morfologie Differentiatie WBC: Neutrofielegranulocyten(%) Lymfocyten(%) Monocyten(%) Eosinofielegranulocyten (%) -7 Basofielegranulocyten (%) -3 Blasten(%) 79 Celrijkdom: zeer celrijk Onderdrukking normale hematopoïese Telling en differentiatie 86.: deels gekorreld (% type II myeloblaten), zeldzaam monocytairvervormd, meestal een nucleool bij overzicht regelmatig eosinofielen(3.%) met abnormale korreling (mixte korreling) Morfologisch beeld van acute myeloïde leukemie (AML) FAB M4eo 6

2 Verdere Verfijning van de diagnostiek Bloedstaal voor: Klinische biologie CMGG PCR Flowcytometrie Karyotypering FISH Casus : Flowcytometrie Belang typering leukemie: ALL/AML %myeloblastenmet fenotype MPO+/cyCD79a-/cyCD3-/CD34zwak+/ CD33zwak+/ CD3+/CD7+/HLA-DR zwak+ /CD deels +/CD4- /CD38+/CD9-/CD7-/CD3-/CD4zwak+/ Na/Li-heparine buis EDTA Geen heparine: werkt inhiberend op PCR 8 Opsporen translocatie of fusietranscripten HemaVision -kit (DNA Technology) in vitrotest voor opsporen van 28 translocaties of chromosomale afwijkingen (> breekpuntent of splice varianten) kwalitatieve multiplex RT-PCR: chromosomale translocaties opsporen op DNA-niveau= moeilijk (variërende breekpunten, grote afstanden) translocaties geven aanleiding tot fusie-mrnaproducten: introns = verwijderd kleinere producten + genexpressie is abnormaal in neoplastischecellen, waardoor meer mrnaen hogere gevoeligheid Principe HemaVision isolatie RNA omzetting naar cdnambvrt ase multiplex PCR (masterpcr amplificatie + NestedPCR) 9 HemaVision (DNA Technology) Multiplex RT-PCR Cytogenetica: karyotype 28 translocations/chromosomal rearrangements + splice variants t(;)(p32;q23) MLL/AFp t(;)(q2;q23) MLL/AFq t(;9)(q23;p3) E2A/PBX t(3;2)(q26;q22) AML/EAP/MDS/EVI t(3;)(q2.;q34) NPM/MLF t(4;)(q2;q23) MLL/AF4 t(;2)(q33;p3) TEL/PDGFRb, t(;7)(q3;q2) NPM/RARa t(6:)(q27;q23) MLL/AF6 t(6;9)(p23;q34) DEK/CAN t(8;2)(q22;q22) AML/ETO t(9;)(q22;q23) MLL/AF9 t(9;2)(q34;p3) TEL/ABL t(9;22)(q34;q) BCR/ABL t(9;9)(q34;q34) SET/CAN t(;)(p2;q23) MLL/AF t(;7)(q23;q2) MLL/AF7 t(;7)(q23;q2) PLZF/RARa t(;9)(q23;p3.) MLL/ELL t(;9)(q23;p3.3) MLL/ENL t(2;2)(p3;q22) TEL/AML t(2;22)(p3;q) TEL/MN t(;7)(q22;q2 PML/RARa t(6;2)(q;q22) TLS/ERG t(7;9)(q22;p3) E2A/HLF inv(6)(p3;q22) CBFb/MYH t(x;)(q3;q23) MLL/AFX TALdeletion(p34) SIL/TAL 46, XY, t(6;6)(p3;q22)[] 2

3 3 Casus : resultaat screeningtranslocaties (HemaVision) Intern controleband 9 bp Cytogenetica: FISH DNA Labeling: nick transl ml cultuur Mix probe Commercie el Cot DNA Denaturatie en incubatie op 37 C Wassen, detectie en tegenkleuren Denaturatie Hybridisatie o/n Split-out Mix 6 Break-apart probe inv(6)(p3.;q22) 4 AML met inv(6)(p3.;q22) of t(6;6)(p3.;q22) CBFB-MYH AML met monocytaireen granulocytairedifferentiatie en afwijkende eosinofielen in BM -8% van de AML Alle leeftijdsgroepen (vooral jongere patiënten) UNIEKE morfologie: Variabel aantal eosinofielenin alle stadia van maturatie(meestel, soms <%) Immature eosinofiele granules(groter, purper-violet) >3% MPO+ blasten Monocytaire en eosinofiele component zijn predominant in BM Zeldzaam afwezigheid van eosinofielecomponent en/of enkel myeloblasten zonder monocytaire differentatie PB: myelomonocytaireleukemie, eosinofielenmeestal niet toegenomen AML met inv(6)(p3.;q22) CBFB-MYH CBFB-MYH: fusie core binding factor (CBF) betamet smoothmusclemeosinheavy chain (MYH) ~ verschillende breekpuntvarianten beschreven: type A (>8%), type D (~%) en type E (~%) 6 Prognose AML met inv(6) AML met inv(6): secundaire cytogenetische afwijkingen % Grimwade et al, Blood Marcucci G et al. JCO ;23:-77 Grimwade D, MorzekK; Hematol OncolClinN Am 7 8

4 9 Monitoring MRD m.b.v. inv(6) qpcr Hogere MRD waarden op einde van inductie, geassocieerd met hoger risico op herval (Perea et al, Leukemia 6) PCR positiviteitgedurende consolidatie in BM is geassocieerd met een hoger risico op herval; ittmet patiënten met tenminste PCRnegatief BM (Corbacioglu et al, JCO ) Tijdens consolidatie PCR neg BM P=.3 Blijvend PCR pos Monitoring MRD inv(6)/t(8;2) Belang PCR negativiteitnog groter als PCR resultaten tijdens consolidatie en eerste 3 maanden FU worden gecombineerd (Corbacioglu et al, JCO ) Tijdens consolidatie + eerste 3 maanden FU 2 PCR-neg stalen P=. < 2 PCR-negstalen 2 PCR-neg stalen P=. < 2 PCR-negstalen Corbacioglu A et al. JCO ;28: Corbacioglu A et al. JCO ;28: Casus : Behandeling - Inductie chemotherapie: - /: IVA (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) en leukaferese omwille van hyperleucocytairbloedbeeld en opstarten hydratatieen rasburicase(fasturtec) ter preventie tumorlysis(iz) sepsis (schroef rechter knie) Beenmergpunctie D+2 en tijdens aanhoudende koorts: morf CR - /: IVA2 (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: CR (morfologie en flow) - Consolidatie chemotherapie: - 2/: CONS (HD Cytarabine + Daunorubicine) - 3/: CONS2= (HD Cytarabine + Daunorubicine) Beenmergpunctie: CR (morfologie en flow) Opvolging moleculaire merker CBFB-MYH tijdens inductie/consolidatie 2 CASUS : moleculaire resultaten CBFB-MYH CBFb-MYH inductie consolidatie,,,,, Negatief CBFB-MYH qpcr Monitoring MRD inv(6) Geen PCR negativiteit tijdens consolidatie en < 2 PCR-negatieve BM tijdens consolidatie en FU-periode-> patiënt groot risico op herval! Bovendien terug stijging na PCR-negativiteit in FU-periode > log stijging van AML-ETO (RUNX-RUNXT) en CBFB-MYH transcript level = predictie (Lane et al, Leuk Lymphoma 8) Wel altijd een eenmalige stijging BEVESTIGEN! Overzicht moleculaire resultaten CASUS CBFb-MYH inductie consolidatie,,,,, Negatief CBFB-MYH qpcr 23 24

5 2 Casus : Behandeling - 2/2: Allogene Stamceltransplantatie - Conditionering: myelo-ablatief(mac): hoge dosis cyclofosfamide + TBI - Donor: HLA-identieke broer - Immuunsuppressiva: Sirolimus(Rapamune) + Tacrolimus(Prograft) - ABO-incompatibiliteit: patiënt O POS, donor A NEG (/6/2: volledige ABO switch) - Complicaties: - Hyperferritinemie, R/ aderlatingen zodra mogelijk (geen anemie meer) - Invasieve aspergillus infectie thv de long, R/ vfend, stop Rapa (interacties) CBFb-MYH Overzicht moleculaire resultaten CASUS SCT,,,,, Negatief CBFB-MYH qpcr 26 Casus : Outcome - AML blijft in complete remissie (morfologisch, flow, moleculair), momenteel 8 maand na de allogene stamceltransplantatie - Patiënt doet het zeer goed, algemene conditie verbetert geleidelijk, doet al wat sport. - Chimerisme: in PB en beenmerg > 9% vanaf eerste controle Casus 2: Presentatie Man, 963 VG: - 2/: bilat carpaal tunnel operatie -febr6: ingreep ziekte van Haglund(= bursitis retrocalcanea) rechts - 2/8: vasectomie - /9: verwijdering lipoom rechter scapula - /: gastric banding - oogoperatie - ooroperatie - fimosisoperatie - ingreep ikv recidiverende schouderluxatie links Casus 2: Presentatie Casus 2: Diagnostiek Kliniek: Doorverwijzing via huisarts: op labo preoperatief voor geplande artroscopie wordt leucocytose vastgesteld - Vermagering: -7kg/3 weken, anorexie - Verschillende pijnklachten over de laatste weken ontstaan: schouder links (PSH), rug, achillespees links, dij linkis, pijn bij diepe inspiratie bilateraal Bloed: PBO, WBC differentiatie, flowcytometrie, NF/LT/LDH/UZ, CRP Beenmerg: morfologie, flowcytometrie, moleculaire testen, genetica (karyotye/fish) 29

6 Casus 2: Perifeer bloed Beenmergpunctie Casus 2: Moleculaire resultaten Perifeer bloed: geen anemie (Hb: 3.2 g/dl), trombopenie (86*E3/µL), leukocytose (68*E3/µL), normale stolling, normale lever- en nierparameters, gestegen LDH (63. U/L) Beenmerg morfologie: zeer celrijk beenmerg met hypoplasie megakarycocytaire en erythroïde cellijnen en granulocytaire reeks met een verhoogd aantal blasten (%) met behouden uitrijping; blasten deels gekorreld, deels monocytair -> AML FAB M4 IF beenmerg: CD4zwak+/CD3-/cyCD3-/CD9-/CD79a/cyMPO+/CD34deels+/CD7-/HLA-DRzwak+/CDb-/CD/CD7+/CD6-/CD3+/CD3-/CD4 deels+/cd64-/cd36-/cd/cd7 deels+/cd-/cd33+/cd6-/cytdt-/cd6-/ng2-/cd22/cd38+ AML Screening translocaties en andere moleculaire afwijkingen mbv HemaVision Negatief CNAML - Cytogenetica: normaal karyotype (46, XY) - Screening genmutaties NPM, CEBPα en FLT Mutliplex NPM, CEBPα en FLT3-ITD CASUS 2 Screening genmutaties NPM, CEBPα en FLT3-ITD FLT3 WT CEBPa bzip WT Multiplex screeningsassay: NPM WT NPM + 4 bp Kwalitatieve analyse (DNA) Fragmentanalyse mbv capillaire elektroforese (GeneScan) Opsporen van deleties/inserties, geen puntmutaties Voor CEBPa 3 domeinen: TAD, TAD2 en bzip Gebruik makend van 2 multiplex PCR reacties FLT3 WT FLT3-ITD FLT3-ITD NPM WT MP2 NPM + 4 bp CEBPa TAD2 WT CEBPa TAD WT MP 33 Mutliplex NPM, CEBPα en FLT3-ITD CASUS 2 MP2 34 FLT3-ITD/WT ratio FLT3 WT FLT3-ITD: slechte prognose Internal tandem duplicatie = heel heterogeen: FLT3-ITD NPM WT NPM+ positieve AML met minimale FLT3-ITD piek: betekenis? Lengte van ITD: 3 bp Ratio mutatie level / wild type allel Sommige patienten meerdere mutanten van verschillende grootte en level (23%) NPM + 4 bp Impact FLT3-ITD mutant ratio, aantal en grootte op prognose? FLT3-ITD/WT ratio =. of % Op basis van AUC 3 36

7 37 FLT3-ITD/WT ratio Hoge FLT3-ITD/WT ratio s(>%, verlies heterozygotie): hoogste kans op herval en slechtste OS (GaleRE et al, Blood8) Geen significant verschil in OS/RR in relatie tot aantal mutaties en FLT3-ITD grootte (Gale RE et al, Blood 8) NPM gemuteerde AML: OS FLT3-ITD/WT ratio <. (%) = FLT3-ITD negatieve patiënten Behandeling NPM+ AML Allogene Stamceltransplantatie Geen statistisch verschil Schnittger S et al, Leukemia NPM+/FLT3-ITD met een lage FLT3-ITD loadvallen in prognostisch goede groep (belangrijk voor therapiekeuze) EH Estey, Leukemia, 2 38 MRD met NPM met mutatie-specifieke qpcr NPM qpcr Mogelijkheid MRD analyse bij 2-% van de AML patiënten (~% CN-AML) -% type A mutatie -> mutatie-specifieke real-time kwantitatieve PCR (qpcr) voor MRD analyse NPM mutatie = stabiel (behouden bij herval) -> goede merker voor MRD analyse Heel hoog expressie level bij Dx: vaak > % en tot % beschreven! Geen correlatie met andere prognostische merkers / Geen prognostische invloed (RFS/EFS/OS) Laat wel gevoelige MRD analyse toe OCI-AML3 RNA verdunning (in HL- cellijn RNA) Efficientie = 97,3 % Prognostisch belang MRD-negativiteit Klinisch belang NPM-gebaseerde MRD Respons op therapie evalueren: Meeste patiënten negativeren snel Geen/weinig moleculaire respons (<3-log reductie tovdx) -> primary induction failure Predictie herval: snelle detectie herval gebaseerd op toename MRD level (ten minste log), vóór klinisch herval Na inductie End of treatment 4 Krönke J et al. JCO ;29:

8 43 2 Casus 2: Behandeling Overzicht moleculaire resultaten CASUS 2 Jonge patient AML NPM+/FLT3-WT -> standaard chemotherapie - Inductie chemotherapie: - /2: IVA (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie D+2 : CR (morfologie, geen flow panel) - 6/2: IVA2 (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: CR (morfologie, geen flow panel) - Consolidatie chemotherapie: - 7/2: CONS (HD Cytarabine + Daunorubicine): Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: aanhoudende CR (morfologie, geen flow panel) - 9/2: CONS2= (HD Cytarabine + Daunorubicine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: aanhoudende CR (morf) NPM/ABL (%),,,,, Negatief Diagnose inductie na IVA- na IVA-2 consolidatie na consolidatie na consolidatie end of treatment NPMmut/ABL (%) 44 Casus 2: Outcome Casus 3: Presentatie - Patiënt heeft alle kuren (2 inductie en 2 consolidatie) achter de rug. Algemeen gaan het vrij goed. - Gezien goodriskwordt geen allogene stamceltransplantatie gepland, enkel als hij zou hervallen. Hij wordt nu van dichtbij opgevolgd met labocontrolesen beenmergpuncties. Man, 9 VG: blanco Kliniek: / - Transfer vanuit Deinze voor uitwerking en behandeling acute leukemie - Sedert 3-tal weken algemeen minder goed - Recent probleem met peri-anaal abces, spontane evacuatie en R/ AB - Dag voor opname koorts en frissons, kuchhoest ( chronische sinusitis ): op HRCT beeld van bilaterale pneumonie (neutropeen), zuurstofnood 4 46 Casus 3: Diagnostiek Bloed: PBO, WBC differentiatie, flowcytometrie, NF/LT/LDH/UZ, CRP Beenmerg: morfologie, flowcytometrie, moleculaire testen, genetica (karyotye/fish) Casus 3: Beenmergpunctie Perifeer bloed Perifeer bloed: anemie (Hb: 8.9 g/dl), ernstige trombopenie (*E3/µL), geen leukocytose(6.33*e3/µl), licht verstoorde stolling, normale lever- en nierparameters, gestegen LDH Beenmerg morfologie: hypercellulair beenmerg, ingenomen door omvangrijke populatie blasten(94%) met geringe uitrijping IF beenmerg: CD4+/CD3- /cycd3-/cd9-/cd79a- /cympo-/cd34-/cd7-/hla- DR+/CDb+/CD- /CD7+/CD6-/CD3-/CD3- /CD4 deels+/cd64-/cd36- /CD-/CD7 deels+/cd33+/cytdt-/cd6- /CD+/NG2-/CD22-/CD

9 Mutliplex NPM, CEBPα en FLT3-ITD CASUS 3 FLT3 WT Casus 3: Moleculaire resultaten CEBPa bzip WT FLT3-ITD NPM WT NPM + 4 bp Screening translocaties en andere moleculaire afwijkingen mbv HemaVision Negatief MP2 CNAML - Cytogenetica: normaal karyotype (46, XY) CEBPa TAD2 WT - Screening genmutaties NPM, CEBPα en FLT3 m.b.v. multiplex PCR MP 49 FLT3+/NPM+ positieve AML DFS - Volledige cohorte - <j, geen allosct - How J et al. Cancer 2 CASUS 3: Moleculaire resultaten NPM qpcr tijdens inductie chemo NPM/ABL (%),,, Pos, rond detectielimiet, na IVA-2 na consolidatie na IVA- Diagnose Negatief, 2 Casus 3: Behandeling 3/2: Allogene Stamceltransplantatie - NPMmut/ABL (%) Eerst behandeling van pneumonie met IV antibiotica tot infectieus onder controle Inductie chemotherapie: - /: IVA (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie D+2 : CR (morfologie + flow) Op basis van moleculaire testen: beslissing allo SCT in CR - /: IVA2 (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: CR (morfologie + flow) Consolidatie chemotherapie: - 2/: CONS (HD Cytarabine + Daunorubicine): maar gezien geplande allogene SCT Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: aanhoudende CR (morfologie + flow) - Consolidatie inductie Casus 3: Behandeling OS en DFS volgens NPM en FLT3-ITD mutatiestatus OS CEBPa TAD WT - Conditionering: myelo-ablatief (MAC): hoge dosis cyclofosfamide + TBI Donor: HLA-identieke broer Immuunsuppressiva: Sirolimus (Rapamune) + Tacrolimus (Prograft) Geen ABO-incompatibiliteit: patiënt en donor O NEG. Complicaties: - Heropname 7/2 omwille van pneumonie - Zeer traag herstel RBC, MDS op botbiopt (niet gebeurd bij diagnose), R/ epo 3 4

10 Resultaten chimerisme CASUS 3 CASUS 3: Overzicht moleculaire resultaten NPM qpcr NPM/ABL (%),,, Pos, rond detectielimiet, Negatief, Diagnose inductie na IVA- na IVA-2 Consolidatie na consolidatie D na allo-sct D82 na allo-sct D na allo-sct 9m na allo-sct j na allo-sct,j na allosct NPMmut/ABL (%) Patient = acceptor Donor Patientna SCT = >9% donor 6 Casus 3: Outcome Casus 4: Presentatie -AML blijft in complete remissie, momenteel jaar en 7 maand nade allogene stamceltransplantatie -Patiënt doet het zeer goed, algemene conditie verbetert geleidelijk, doet veel sport, blijft wel myelodysplastisch, RBC herstellen niet zonder epo. -Chimerisme: in PB en beenmerg > 9% vanaf eerste controle Vrouw, 974 VG: blanco Kliniek: - Sinds geruime tijd hardnekkige aftose - -2 weken: sinusitis, R/ antibiotica - Vaginale candidiase 7 8 Casus 4: Diagnostiek Casus 4: Perifeer bloed Beenmergpunctie Bloed: PBO, WBC differentiatie, flowcytometrie, NF/LT/LDH/UZ, CRP Beenmerg: morfologie, flowcytometrie, moleculaire testen, genetica (karyotye/fish) Perifeer bloed: geen anemie (Hb: 3.2 g/dl), trombopenie (86*E3/µL), leukocytose(68*e3/µl), normale stolling, normale lever- en nierparameters, gestegen LDH (63. U/L) Beenmerg morfologie: zeer celrijk beenmerg met hypoplasie megakarycocytaireen erythroïdecellijnen en granulocytairereeks met een verhoogd aantal blasten(%) met behouden uitrijping; blasten deels gekorreld, deels monocytair-> AML FAB M4 IF beenmerg: CD4zwak+/CD3-/cyCD3-/CD9-/CD79a- /cympo+/cd34deels+/cd7-/hla-drzwak+/cdb-/cd- /CD7+/CD6-/CD3+/CD3-/CD4 deels+/cd64-/cd36-/cd- /CD7 deels+/cd-/cd33+/cd6-/cytdt-/cd6-/ng2-/cd22- /CD38+ 9

11 6 Casus 4: Moleculaire resultaten Screeningtranslocaties en andere moleculaire afwijkingen mbvhemavision Negatief CN- - Cytogenetica: normaal karyotype(46, XY) AML - Screening genmutaties NPM, CEBPα en FLT3 Negatief - WT-overexpressie WT-overexpressie Overexpressie Wilms tumor gene (WT); p3 WT codeert voor een transcriptiefactor betrokken in celgroei, differentiatie en apoptose Betrokken in pathogenese van Wilms tumor (onco-suppressor gen) Overexpressie bij verschillende types leukemie = pan-leukemische merker -% bij AML patienten WT-expressie level varieert: prognostische waarde WT-expressielevel bij diagnose is controversieel WT-overexpressie kan gebruikt worden als MRD merker Nadeel: beperkte sensitiviteit ~ achtergrond expressie in BM (normale HP stamcellen & myeloïdevoorlopers) analyse op bloed is specifieker (lage tot afwezig expressie in normaal PB bepalen cut-offwaarde voor positiviteit(dxen FU) MRD-merker bij AML: -4% Voor de meeste AML patientenis expressieleveltoch te laag om als voldoende gevoelige MRD merker te gebruiken 62 WT-overexpressie als MRD merder Klinische relevantie wordt in vraag gesteld (controversieel), echter: blijvend hoge waarden tijdens inductie = bad responder Kineticsvan WT transcript reductie tijdens inductie = belangrijke prognostische factor> 2-log reductie na inductie: significant lagere kans op herval WT-overexpressie als MRD merder Klinische relevantie wordt in vraag gesteld (controversieel), echter: blijvend hoge waarden tijdens inductie = bad responder Kineticsof WT transcript reductiontijdens inductie = belangrijke prognostische factor> 2-log reductie na inductie: significant lagere kans op herval MRD merker: WT expressie nog vóór hematologisch recidief ( tot 6 maanden!) WT is een belangrijke FU merker na allo-sctvoor aanpassing behandeling zoals DLI Respons op WT-targeted therapie Bepaling WT gen expressie enkel nuttig voor follow-up patiënten zonder een meer specifieke en sensitieve MRD merker (fusietranscript) Cilloni et al, JCO BM of PB voor FU? Geen consensus Percentage blasten varieert tussen BM en PB bij AML patiënten MedianeWT-expressie tussen BM en PB bij diagnose AML vergelijkbaar Lage achtergrond WT in PB Log-verschiltussen WT expressie bij AML in BM of PB tovnormale vrijwilligers wel verschillend! Casus 4: Behandeling Inductie chemotherapie: 7/6: IVA (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie D+2 : 9.(morfologie, geen flow panel), WT blijft positief = bad response WT-overexpressie Diagnose na IVA WT-overexpressie Rescue (HD Cytarabine + Amsacrine) Krmarzova et al, Leukemia 2 (prepublished) 6 66

12 67 Casus 4: Behandeling Inductie chemotherapie: 7/6: IVA (Idarubicine, Etoposide, Cytarabine) Beenmergpunctie D+2 : 9.(morfologie, geen flowpanel), WT blijft positief = bad response 7/6: Rescue (HD Cytarabine+ Amsacrine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: CR (morfologie, geen flow panel) Consolidatie chemotherapie: 9/6: Rescue2 (HD Cytarabine+ Amsacrine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld: CR (morfologie, geen flowpanel) /6: CONS2= (HD Cytarabine + Daunorubicine) Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld (pas gebeurd in januari 7): CR (morfologie, geen flow) WT-expressie tijdens inductie/rescue/consolidatie WT-overexpressie. inductie consolidatie , 3 2, 28/6/6 2/7/6 22/8/6 6//6 //7 3/4/7 6/8/7 3/2/7 /7/8 WT-overexpressie 68 Casus 4: Follow-up Casus 4: Follow-up 2/8: moleculaire relapse (WT:.3), geen morfologische relapse WT-overexpressie , 3 2, 69 28/6/6 2/7/6 22/8/6 6//6 //7 3/4/7 6/8/7 3/2/7 /7/8 8/2/8 WT-overexpressie 2/8: moleculaire relapse (WT:.3), geen morfologische relapse /9: IVA Beenmergpunctie na herstel bloedbeeld (3/9): WT cut-off 8/4/9: allogene stamceltransplantatie met / MUD Beenmergpunctie D+ (7/9): morfologisch CR, WT < cut-off, chimerisme >9% (BM/PB) Resultaten chimerismecasus 4 CASUS 4: FU na IVA/transplant Patient = acceptor WT-overexpressie,., inductie Consolidatie IVA SCT WT-overexpressie Donor 28/6/6 2/7/6 22/8/6 6//6 //7 3/4/7 6/8/7 3/2/7 /7/8 8/2/8 2/3/9 /3/9 26//9 /6/9 4/7/9 7 Patientna SCT = 87% donor 72

13 73 Casus 4: Follow-up na transplant -2/: oplopend WT ( ): e dosis DLI Beenmergpunctie /: WT nog positief (.23-.7) 2e dosis DLI gepland (2/), maar nooit gegeven: patiënte ontwikkelt ernstige acute GVHD Beenmergpunctie 3/: morfologische CR, WT < cut-off CASUS 4: Overzicht moleculaire resultaten WT WT-overexpressie Ind Cons IVA SCT DLI, 3 2,. DLI x 28/6/6 2/7/6 22/8/6 6//6 //7 3/4/7 6/8/7 3/2/7 /7/8 8/2/8 2/3/9 /3/9 26//9 /6/9 4/7/9 //9 6// 8/2/ 28/2/ // 28// /3/ 3// 23/8/ /3/ WT-overexpressie 74 Casus 4: Outcome EINDE / EINDE Patiënte doet ernstige acute GVHD van huid, lever en maag: er R/ corticoiden, met gunstig effect. Onder trage afbouw corticoïden: chronische GVHD van huid, ogen, maag, vagina, R/ corticoïdenopdrijven (+lokale corticoïdenbij afbouw) en start rapammune Frequente infecties (pneumonie, sinusitis, BLWI) 2: cgvhdonder controle, corticoidenafgebouwd tot 2 mg /3 dagen, rapammune verder Algemene conditie van patiënte is zeer goed, weinig infecties!