ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE. Comorbiditeit

Transcriptie

1 GRA Registratienummer Geboortedatum [dd mmm jjjj] Geslacht ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Datum diagnose [dd mmm jjjj] _ Ziekenhuis van diagnose _ [addendum 3] Postcode woonadres Lengte [cm] _ onbekend Gewicht [kg] _ onbekend FORMULIER 1 MF.. _ / _ / man vrouw Familieanamnese van MPN nee ja twijfel onbekend Roken nee ja in verleden (gestopt) onbekend Huidige comorbiditeiten nee ja onbekend Indien ja, specificeer (meerdere opties mogelijk): Comorbiditeit Startdatum [dd mmm jjjj] Comorbiditeit Diabetes mellitus type 1 m. Crohn Diabetes mellitus type 2 Coeliakie Hypercholesterolemie Hypertensie Trombofilie (factor V Leiden, proteïne C /S /antitrombine deficiëntie, tupus anticoagulans, etc. ) Primaire biliaire sclerose Pernicieuze anemie Vasculitis (reuscelarteritis, m. Wegener, periarteritis nodosa, m. Takayasu, m. Kawasaki, etc.) Reumatoïde artritis Polymyalgia reumatica (PMR) Sclerodermie m. Graves m. Sjögren Polymyositis / dermatomyositis m. Addison Syndroom van Reiter Syndroom van Goodpasture Psoriasis Guillain Barré Vitiligo Alopecia Systemische lupus erythematodus Idiopatische trombocytopenische (SLE) purpura Auto immuun hemolytische anemie Aplastische anemie Hashimoto s thyreoiditis Myasthenia Gravis Multipele sclerose Overige auto immuunziekte * Startdatum [dd mmm jjjj] Pemphigus (vulgaris, foliaceus) *specificeer: 1

2 GRA Registratienummer FORMULIER 1 MF.. _ Voorgeschiedenis van MPN nee ja twijfel onbekend Indien ja: Type ET PV MPN nos Datum diagnose [dd mmm jjjj] _ onbekend Behandeling MPN nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Middel* [addendum 1] Startdatum [dd mmm jjjj] Stopdatum [dd mmm jjjj] * Bij keuze 19 (overig), specificeer: * Bij keuze 13 of 14 ((peg)interferon): α 2a α 2b Trombose in voorgeschiedenis nee ja twijfel onbekend Indien ja, specificeer: Type trombose* Datum trombose [dd mmm jjjj] Bevestigd met beeldvorming** [meerdere opties mogelijk] * Bij keuze 14 (overig), specificeer: ** Bij keuze 06 (overig), specificeer: 01 Diep veneuze trombose been 09 Cerebrovasculair accident (CVA) 00 Geen 02 Diep veneuze trombose arm 10 TIA (transient ischemic attack) 01 Echografie / Doppler 03 Erytromelalgie (handen/voeten) 11 Sinus cavernosus trombose 02 Ventilatie perfusiescan (V/P scan) 04 Longembolie 12 Myocardinfarct 03 CT (angio) scan 05 Bekkenvenetrombose 13 Miltinfarct 04 MRI 06 Vena portae trombose 14 Overig (specificeer) 05 Angiografie 07 Budd Chiari trombose 06 Overig (specificeer) 08 Mesenteriale trombose 99 Onbekend 2

3 GRA Registratienummer Bloeding in voorgeschiedenis nee ja twijfel onbekend Indien ja, specificeer: Type bloeding* Datum bloeding [dd mmm jjjj] * Bij keuze 11 (overig), specificeer: FORMULIER 1 MF.. _ 01 Gastro intestinaal 02 Intracerebraal 03 Intraspinaal 04 Intraoculair 05 Retroperitoneaal 06 Intra articulair 07 Pericardiaal 08 Intramusculair 09 Intrapulmonaal 10 Epistaxis 11 Overig (specificeer) Transfusie voorgeschiedenis nee ja onbekend Indien ja: Erytrocyten toegediend? ja indien ja; aantal units [eenheden] _ onbekend Datum eerste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Datum laatste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Trombocyten toegediend? ja indien ja; aantal units [eenheden] _ onbekend Datum eerste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Datum laatste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend KLINISCHE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Klinische verschijnselen Koorts afwezig aanwezig onbekend Nachtzweten afwezig aanwezig onbekend Gewichtsverlies afwezig aanwezig onbekend Jeuk afwezig aanwezig onbekend Botpijn afwezig aanwezig onbekend MF SAF afgenomen? nee ja Milt palpabel? nee ja onbekend Lever palpabel? nee ja onbekend Indien één of beiden ja; specificeer: Milt Lever Aantal cm onder de ribbenboog bekend, namelijk [cm] [cm] Schatting: tot 3 cm onder de ribbenboog (=ca. 2 vingers) Schatting: tot 6 cm onder de ribbenboog (=ca. 4 vingers) Schatting: tot 10 cm onder de ribbenboog (=ca. 1 hand of tot aan de navel) Schatting: >10 cm onder de ribbenboog (= tot de bekkenkam, in het kleine bekken) Grootte onbekend 3

4 GRA Registratienummer FORMULIER 1 MF.. _ Laboratoriumonderzoek verricht? nee ja Datum onderzoek _ [dd mmm jjjj] Hb [mmol/l], _ onbekend Trombocyten [x10^9/l] _ onbekend LDH [U/L] onbekend Bovengrens referentiewaarde LDH [U/L] _ Differentiatie perifeer bloed verricht? nee ja Differentiatie methode handmatig automaat Leukocyten [x10^9/l], _ onbekend Blasten [%] onbekend Promyelocyten [%] onbekend Myelocyten [%] onbekend Metamyelocyten [%] onbekend Staafkernigen [%] onbekend Segmentkernigen [%] onbekend Erytroblasten [x10^9/l] onbekend Traandruppelcellen afwezig aanwezig onbekend Botbiopt Datum botbiopt [dd mm jjjj] Cellulariteit laag normaal hoog onbekend Cellulariteit rode reeks laag normaal hoog onbekend Cellulariteit megakaryocytaire reeks laag normaal hoog onbekend Cellulariteit witte reeks laag normaal hoog onbekend Dyserytropoëse afwezig aanwezig twijfel Dysgranulopoëse afwezig aanwezig twijfel Fibrose afwezig aanwezig twijfel Indien aanwezig, specificeer: graad 1 graad 2 graad 3 graad 4 graad onbekend Clustering megakaryocyten afwezig aanwezig twijfel Afwijkende megakaryocyten afwezig aanwezig twijfel 4

5 GRA Registratienummer FORMULIER 1 MF.. _ Genetica bepaald? nee ja Indien ja: JAK2V617F negatief positief onbekend JAK2 exon 12 negatief positief onbekend MPLW515 negatief positief onbekend TET2 negatief positief onbekend Translocatie(9;22) negatief positief onbekend Overige genetische afwijkingen, nl Moleculaire biologie bepaald? nee ja Indien ja: Bcr abl afwezig aanwezig onbekend 5

6 Behandelingslijn [getal] van [dd mmm jjjj] tot [dd mmm jjjj] Behandelend centrum [addendum 2] Behandeling in studieverband? nee ja FORMULIER 2 MF GRA Registratienummer.. _ Geboortedatum BEHANDELING van _ tot _ _ Indien ja, specificeer: ruxolitinib SAR overig, specificeer: Behandelmethode wait and see allogene stamceltransplantatie medicamenteuze en/of overige behandeling Indien stamceltransplantatie: Datum transplantatie [dd mmm jjjj] Stamcelbron perifeer bloed beenmerg cord blood onbekend ` Donor type monozygote tweeling HLA identieke sibling Haploidentieke donor (vader/moeder) ` 1 antigeen mismatched gerelateerde donor 2 of meer antigeen mismatched gerelateerde donor Matched unrelated donor Unrelated donor met mismatch Onbekend Conditionering [meerdere opties mogelijk] Middel Cum. dosering Middel Cum. dosering Total body irradition (TBI) [Gy] Fludarabine [mg/m²] Cyclofosfamide [mg/kg] Overig (specificeer) Onbekend Melfalan [mg/m²] Busulfan [mg/kg] ATG of Alemtuzumab 1

7 GRA Registratienummer FORMULIER 2 MF.. _ Indien medicamenteuze en/of overige behandeling: Medicatie; specificeer: Middel* [addendum 1] Dosering [mg] Startdatum [dd mmm jjjj] Stopdatum [dd mmm jjjj] Reden stop** 01 Onvoldoende effect 02 Hematologische toxiciteit 03 Niet hematologische toxiciteit 04 Start andere behandeling 05 Anders, specificeer: * Bij keuze 19 (overig), specificeer: * Bij keuze 13 of 14 ((peg)interferon),specificeer α 2a α 2b ** Bij keuze 05 (anders), specificeer: Overige behandeling; specificeer: Radiotherapie milt nee ja onbekend Indien ja: Totale dosis [Gy] onbekend Startdatum [dd mmm jjjj] onbekend Stopdatum [dd mmm jjjj] onbekend Splenectomie nee ja onbekend Indien ja: Datum [dd mmm jjjj] onbekend SUPPORTIVE CARE: TRANSFUSIES Transfusies toegediend? nee ja onbekend Indien ja: Erytrocyten toegediend? ja indien ja; aantal units [eenheden] _ onbekend Datum eerste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Datum laatste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Trombocyten toegediend? ja indien ja; aantal units [eenheden] _ onbekend Datum eerste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend Datum laatste transfusie [dd mmm jjjj] _ onbekend 2

8 GRA Registratienummer FORMULIER 2 MF.. _ ADVERSE EVENTS Type event Startdatum [dd mm jjjj] Type event Startdatum [dd mm jjjj] Anemie* Neurotoxiciteit / polyneuropathie Trombocytopenie* Misselijkheid/braken Leukopenie* Leverenzymafwijkingen* Neutropenie* Nierfunctiestoornissen* Ulcera mucosa/huid Psychische klachten (depressie, psychose) Huiduitslag Acute GVHD Algehele malaise Chronische GVHD *Alleen registreren in geval van CTC 3 [addendum 4] Opmerking [S1]: Specifiek - Dit zijn de te verwachten bijwerkingen van de eerder genoemde middelen en is nog te onthouden/overzichtelijk voor datamanagers - Te discussieren valt over een categorie 'overig' (misschien wel nodig maar hoe voorkom je dat die vol wordt gestopt met vanalles wat je niet wilt weten) ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEK Polikliniek bezocht nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Tijd na start behandeling Aantal polikliniekbezoeken Tijdsperiode [dd mm jjjj] [dd mm jjjj] 0 6 maanden 7 12 maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden maanden 3

9 GRA Registratienummer FORMULIER 2 MF.. _ KLINISCHE GEGEVENS BIJ AANVANG BEHANDELING Klinische verschijnselen Koorts afwezig aanwezig onbekend Nachtzweten afwezig aanwezig onbekend Gewichtsverlies afwezig aanwezig onbekend Jeuk afwezig aanwezig onbekend Botpijn afwezig aanwezig onbekend MF SAF afgenomen? nee ja Milt palpabel? nee ja onbekend Lever palpabel? nee ja onbekend Indien één of beiden ja; specificeer: Milt Lever Aantal cm onder de ribbenboog bekend, namelijk [cm[ [cm[ Schatting: tot 3 cm onder de ribbenboog (=ca. 2 vingers) Schatting: tot 6 cm onder de ribbenboog (=ca. 4 vingers) Schatting: tot 10 cm onder de ribbenboog (=ca. 1 hand of tot aan de navel) Schatting: >10 cm onder de ribbenboog (= tot de bekkenkam, in het kleine bekken) Grootte onbekend Laboratoriumonderzoek Hemoglobine [mmol/l], _ onbekend Trombocyten [x10^9/l] _ onbekend Differentiatie perifeer bloed Differentiatie methode handmatig automaat Leukocyten [x10^9/l], _ onbekend Blasten [%] onbekend Promyelocyten [%] onbekend Myelocyten [%] onbekend Metamyelocyten [%] onbekend Staafkernigen [%] onbekend Segmentkernigen [%] onbekend Erytroblasten [x10^9/l] onbekend Traandruppelcellen afwezig aanwezig onbekend 4

10 GRA Registratienummer FORMULIER 2 MF.. _ NB: deze pagina dient per behandellijn na 2, 4, en 6 maanden en vervolgens iedere 6 maanden te worden ingevuld RESPONS BEHANDELING Behandelingslijn [getal] Betreft periode na start behandelingslijn (2,4,6 maanden, en vervolgens elk ½ jaar) Datum beoordeling respons [dd mmm jjjj] _ Klinische verschijnselen Koorts afwezig aanwezig onbekend Nachtzweten afwezig aanwezig onbekend Gewichtsverlies nee ja onbekend Jeuk afwezig aanwezig onbekend Botpijn afwezig aanwezig onbekend MF SAF nee ja Milt palpabel? nee ja onbekend Lever palpabel? nee ja onbekend Indien één of beiden ja; specificeer: Milt Lever Aantal cm onder de ribbenboog bekend, namelijk [cm[ [cm[ Schatting: tot 3 cm onder de ribbenboog (=ca. 2 vingers) Schatting: tot 6 cm onder de ribbenboog (=ca. 4 vingers) Schatting: tot 10 cm onder de ribbenboog (=ca. 1 hand of tot aan de navel) Schatting: >10 cm onder de ribbenboog (= tot de bekkenkam, in het kleine bekken) Grootte onbekend Laboratoriumonderzoek Hemoglobine [mmol/?], _ onbekend Trombocyten [x10^9/l] _ onbekend Differentiatie perifeer bloed Differentiatie methode handmatig automaat Leukocyten [x10^9/l], _ onbekend Blasten [%] onbekend Promyelocyten [%] onbekend Myelocyten [%] onbekend Metamyelocyten [%] onbekend Staafkernigen [%] onbekend Segmentkernigen [%] onbekend Erytroblasten [x10^9/l] onbekend Traandruppelcellen afwezig aanwezig onbekend 5

11 Datum laatste registratie [dd mmm jjjj] FORMULIER 3 MF GRA Registratienummer.. _ Geboortedatum _ FOLLOW UP _ Overleving in leven overleden lost to follow up Datum laatste controle of overlijden [dd mmm jjjj] _ Oorzaak overlijden infectie niet natuurlijke dood trombose algehele achteruitgang bloeding onbekend overig (specificeer) Transformatie naar AML nee ja onbekend Indien ja: Datum transformatie naar AML [dd mmm jjjj] _ onbekend Kenmerken AML JAK2V617F mutatiestatus negatief positief onbekend Cytogenetica: [meerdere opties mogelijk] t(8;21) inv(16), t(16;16) of del(16)(p13;q22) monosomaal karyotype abn3q26 t(15;17) Overig (specificeer): Onbekend Moleculaire biologie: [meerdere opties mogelijk] AML ETO CBFB MYH11 FLT3ITD+ CEBPA+ NPM1+ EVI1+ Overig (specificeer): Onbekend 1

12 GRA Registratienummer FORMULIER 3 MF.. _ FOLLOW UP: COMORBIDITEITEN Comorbiditeiten in follow up nee ja onbekend Indien ja, specificeer (meerdere opties mogelijk): Comorbiditeit Startdatum [dd mmm jjjj] Comorbiditeit Diabetes mellitus type 1 m. Crohn Diabetes mellitus type 2 Coeliakie Hypercholesterolemie Hypertensie Trombofilie (factor V Leiden, proteïne C /S /antitrombine deficiëntie, lupus anticoagulans, etc. ) Primaire biliaire sclerose Pernicieuze anemie Vasculitis (reuscelarteritis, m. Wegener, periarteritis nodosa, m. Takayasu, m. Kawasaki, etc.) Systemische lupus erythematodus (SLE) Idiopatische trombocytopenische purpura Reumatoïde artritis Polymyalgia reumatica (PMR) Aplastische anemie Sclerodermie m. Graves m. Sjögren Hashimoto s thyreoiditis Polymyositis / dermatomyositis m. Addison Syndroom van Reiter Myasthenia Gravis Syndroom van Goodpasture Multipele sclerose Psoriasis Guillain Barré Vitiligo Overige auto immuunziekte * Alopecia Auto immuun hemolytische anemie Startdatum [dd mmm jjjj] Pemphigus (vulgaris, foliaceus) *specificeer: *Alleen registreren in geval van CTC 3 [addendum 4] 2

13 GRA Registratienummer FORMULIER 3 MF.. _ Trombose in follow up nee ja twijfel onbekend Indien ja, specificeer: Type Datum trombose trombose* [dd mmm jjjj] Bevestigd met beeldvorming** [meerdere opties mogelijk] Risicofactoren t.t.v. trombose [meerdere opties mogelijk] * Bij keuze 14 (overig), specificeer: ** Bij keuze 7 (overig), specificeer: Type trombose Beeldvormend onderzoek Risicofactoren 01 Diep veneuze trombose been 09 Cerebrovasculair accident (CVA) 0 Geen 0 Geen 02 Diep veneuze trombose arm 10 TIA (transient ischemic attack) 1 Echografie / Doppler 1 Zwangerschap 03 Erytromelalgie (handen/voeten) 11 Sinus cavernosus trombose 2 Ventilatie perfusiescan (V/P 2 Anticonceptiepil scan) 04 Longembolie 12 Myocardinfarct 3 CT (angio) scan 3 Immobiliteit 05 Bekkenvenetrombose 13 Miltinfarct 4 MRI 4 Vliegreis 06 Vena portae trombose 14 Overig, namelijk 5 Angiografie 5 Operatie 07 Budd Chiari trombose 99 Onbekend 6 Myocardperfusiescintigrafie 6 Overgewicht 08 Mesenteriale trombose 7 Overig (specificeer) 7 Roken 99 Onbekend 99 onbekend Bloeding in follow up nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Type bloeding* Datum bloeding [dd mmm jjjj] * Bij keuze 11 (overig), specificeer: 01 Gastro intestinaal 02 Intracerebraal 03 Intraspinaal 04 Intraoculair 05 Retroperitoneaal 06 Intra articulair 07 Pericardiaal 08 Intramusculair 09 Intrapulmonaal 10 Epistaxis 11 Overig (specificeer) FOLLOW UP: AANVULLEND ONDERZOEK Beeldvorming abdomen verricht? nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Type Datum beeldvorming beeldvorming Langste diameter milt Milt vergroot? Lever vergroot? 1= Echografie 2= CT scan [dd mmm jjjj] [cm] 88 = nvt na splenectomie 99= Onbekend 0= nee 1= ja 88 = nvt 99 = Onbekend 0=nee 1=ja 99= onbekend 3

14 GRA Registratienummer FORMULIER 3 MF.. _ Botbiopt verricht? nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Datum biopt Cellulariteit Cellulariteit rode reeks Cellulariteit mega s Cellulariteit witte reeks Fibrose Clustering mega s Afwijkende mega s [dd mmm jjjj] 0= laag 1= normaal 2= hoog 99= onbekend 0= afwezig GRAAD BEKEND 01 = graad 1 02 = graad 2 03 = graad 3 04 = graad 4 GRAAD ONBEKEND; t.o.v. laatste biopt 05 = afgenomen 06 = gelijk 07= toegenomen 08 = aanwezig, vergelijking onbekend 99= onbekend 0= afwezig 1= aanwezig 99= onbekend SUPPORTIVE CARE Supportive care medicamenteus nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Middel* [addendum 2] Startdatum Stopdatum *Bij keuze 10 (overig), specificeer: 4

15 GRA Registratienummer FORMULIER 3 MF.. _ ZORGGEBRUIK: OPNAMES Is er een klinische opname geweest? nee ja onbekend Indien ja, specificeer: Opnamedatum [dd mmm jjjj] Ontslagdatum [dd mmm jjjj] Afdeling* Ziekenhuis** [addendum 3] Reden*** [meerdere opties mogelijk] * Bij keuze 04 (overig),specificeer: ** Bij keuze 48 (overig), specificeer: *** Bij keuze 06 (overig), specificeer: Afdeling Reden opname 01 Intensive care 01 Onderzoek / diagnose MF 02 Hematologie / interne geneeskunde 02 Behandeling MF (exclusief bloedtransfusies) 03 Dagbehandeling (DBU) 03 Complicatie MF 04 Overig (specificeer) 04 Complicatie behandeling MF 99 Onbekend 05 Transfusie bloedproducten 06 Overig (specificeer) 99 Onbekend 5

16 PHAROS IV Myelofibrose CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Informatie betreffende formulieren Deze instructies behoren bij de PHAROS MF CRF s. De CRF s bestaan uit drie formulieren. In deze instructies wordt per item aangegeven hoe deze ingevuld dient te worden. Lijst van formulieren Formuliernr. Pagina Item Algemene informatie bij diagnose Klinische informatie bij diagnose Behandeling 2 2 Supportive care: transfusies 2 3 Adverse events 2 3 Zorggebruik: polikliniek 2 4 Klinische gegevens bij start behandeling 2 5 Respons behandeling 3 1 Follow up Follow up: comorbiditeiten Follow up: aanvullend onderzoek 3 4 Supportive care 3 5 Zorggebruik: opnames Add. 1 1 Addendum 1: ziektespecifieke behandelingen Add. 2 1 Addendum 2: supportive care Add. 3 1 Ziekenhuiscodes Add. 4 1 CTC criteria Add. 5 1 WHO diagnostische criteria Informatie betreffende het ziektebeeld De groep van myeloproliferatieve neoplasmata (MPN) bestaat uit drie verschillende ziektebeelden: polycythemia vera (PV), essentiële trombocytose (ET) en myelofibrose (MF). Dit laatste ziektebeeld kan primair ontstaan (pmf) of zich ontwikkelen vanuit een reeds aanwezige ET of PV (post ET/ PV MF). Deze drie ziektebeelden worden gekenmerkt door een overdreven actief beenmerg, hetgeen leidt tot een verhoogde aanmaak van bloedcellen. Bij PV resulteert dit in een te hoog Hb, bij ET in een verhoogd aantal trombocyten. Bij MF kan er in de beginfase ook sprake zijn van een verhoogde aanmaak van m.n. de leukocyten, echter later treedt verbindweefseling van het beenmerg op, met juist een verlaagd Hb en/of trombocytenaantal tot gevolg. Aangezien de bloedaanmaak in het beenmerg niet goed meer lukt, gaat deze zich verplaatsen naar onder andere de milt, met splenomegalie als gevolg. Verder komen er door de verhoogde activiteit van het beenmerg ook veel ontstekingsstoffen in het bloed terecht. Dit kan bij patiënten leiden tot (extreme) moeheid en zogenaamde constitutionele symptomen, zoals nachtzweten, koorts, gewichtsverlies en jeuk (na het douchen). Ook lopen patiënten een verhoogd risico op het ontwikkelen van trombose. Om dit goed te onderzoeken is het belangrijk dat alle trombotische events worden geregistreerd, evenals andere bekende risicofactoren voor het krijgen van trombose.

17 De toegenomen activiteit van het beenmerg kan bij een deel van de patiënten verklaard worden door de aanwezigheid van een genetische verandering (mutatie) in een gen genaamd JAK2. Deze mutatie is aanwezig bij ongeveer 95% van de patiënten met PV en 50% van de patiënten met ET en MF. Hoe het kan dat de ziekte zich ontwikkelt bij patiënten die deze mutatie niet hebben, is nog niet geheel bekend. Wel zijn al een aantal andere mutaties gevonden (bijv. exon 12 in het JAK2 gen en MPLW515 ), echter die komen slechts bij een klein deel van de patiënten voor. Het is in het verleden dan ook vaak lastig gebleken om de diagnose ET, PV of MF te stellen. In 2008 zijn nieuwe diagnostische criteria gepresenteerd. Hierin werd onder andere de aanwezigheid van de JAK2 mutatie opgenomen, waardoor het stellen van de diagnose iets vergemakkelijkt werd. Omdat wij patiënten includeren vanaf 2008 is het belangrijk dat we de diagnose van alle patiënten nog eens checken aan de hand van deze criteria. Daarom is het nodig om veel parameters rondom de diagnose te registreren (klachten, lichamelijk onderzoek, laboratoriumuitslagen, botbiopt, genetisch onderzoek, echografisch onderzoek). De behandeling van MF is zeer divers. Grofweg kan ze ingedeeld worden in therapie gericht op anemie (bloedtransfusies, erytropoetine (EPO), androgenen, thalidomide, corticosteroïden), therapie gericht op preventie van trombose (ascal, vitamine K antagonisten (acenocoumarol), laag moleculair gewichtsheparine (fraxiparine), antitrombine en factor X middelen), cytoreductieve therapie (hydroxyureum, busulfan, melfalan, chloorambucil, radioactief fosfor) en overige symptoombestrijding (splenectomie, antihistaminica, antidepressiva). De enige curatieve optie is allogene stamceltransplantatie. In de laatste jaren zijn aan dit rijtje vele middelen toegevoegd, zoals therapie die het cytokine milieu beïnvloedt (IMIDs), epigenetische therapie (vorinostat e.a.) en, het meest belangrijk, therapie gericht op het remmen van JAK2 (ruxolitinib). Gezien deze diversiteit en het ontbreken van duidelijke behandelprotocollen is het interessant om te weten hoe patiënten met MF in Nederland behandeld worden. Daarnaast is het belangrijk om te weten wat de respons is op de verschillende middelen. De respons beoordeling bij MF is niet simpel en wordt door behandelend artsen meestal niet expliciet genoteerd. Daarom verzamelen wij hier alle gegevens die nodig zijn bij het beoordelen van deze respons. Dit was uiteraard slechts een beknopte omschrijving van het ziektebeeld MF en de vraagstellingen van het onderzoek. Indien u meer informatie zou willen en ook bij overige vragen kunt u contact opnemen met mw. S. Slot, die het MF onderzoek binnen PHAROS coördineert. s.slot1@vumc.nl.

18 ALGEMENE AANWIJZINGEN De informatie hieronder is bedoeld als uitleg bij de CRF s. Alleen de items waar specifiek verduidelijking nodig is, worden hier genoemd. Lees de gehele handleiding alsjeblieft aandachtig door voordat je begint met registreren, zodat we een zo uniform mogelijke registratie krijgen. Datum: indien om een datum gevraagd wordt, maar de exacte datum niet bekend is, noteer dan alleen wat er wel bekend is (bijv. alleen jaartal, of maand en jaartal). In het online programma wordt hier uiteindelijk rekening mee gehouden (er wordt dan een tijdstip halverwege de periode gekozen; bijv wordt )

19 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Dit formulier dient eenmalig te worden ingevuld. Het betreft de gegevens rondom de diagnose die voor elke patiënt geregistreerd dienen te worden. ALGEMENE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE GRA registratienummer Het nummer van de patiënt in de database van de Nederlandse kankerregistratie. Datum diagnose Gelijk aan de datum van het botbiopt waarop de diagnose werd gesteld. NB: indien deze datum vóór januari 2008 lag, dan dient de patiënt verder niet geregistreerd te worden (de registratie loopt voor patiënten vanaf januari 2008). Ziekenhuis van diagnose Het ziekenhuis waar de diagnose werd gesteld. Postcode woonadres De vier cijfers (dus niet de letters) van de postcode van het adres waar de patiënt woonachtig was op de datum dat de diagnose werd gesteld. Familieanamnese van MPN Registreer of er een 1 e of 2 e graads familielid gediagnosticeerd is met een myeloproliferatieve ziekte (essentiële trombocytose (ET), polycythemia vera (PV), myelofibrose of myeloproliferatieve ziekte not otherwise specified (MPN nos)) nee = indien expliciet vermeld: familieanamnese negatief of iets soortgelijks ja = indien expliciet vermeld dat er een familielid met een MPN is twijfel = indien er expliciet vermeld staat dat er onzekerheid was over de diagnose bij een familielid onbekend = indien hierover niets wordt vermeld in de status Huidige comorbiditeiten Hier dienen comorbiditeiten geregistreerd te worden die vóór diagnose onstonden en op het moment van diagnose nog bestaan. Het gaat alleen om comorbiditeiten die voorkomen in de tabel. nee = indien geen van de genoemde comborbiditeiten in de voorgeschiedenis vermeld staan. onbekend = indien er geen gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt te achterhalen zijn. De startdatum is de datum van diagnose van de comorbiditeit. Voorgeschiedenis van MPN Hier dient te worden geregistreerd of er sprake was van een andere myeloproliferatieve ziekte (MPN) voorafgaand aan de diagnose van MF. Hieronder worden verstaan: essentiële trombocytose, polycythemia vera en myeloproliferatieve ziekte not otherwise specified. nee = indien dit niet in de status vermeld staat, beschouwen als niet aanwezig twijfel = indien er expliciete twijfel bestaat over de eerdere diagnose van een MPN onbekend = indien er geen gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt te achterhalen zijn

20 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Datum diagnose MPN Registereer hier de datum van de diagnose van de eventuele MPN zoals deze vermeld staat in schriftelijke correspondentie. Behandeling eerdere MPN Het gaat om behandelingen die werden gegeven voor een eventuele MPN die vooraf ging aan de diagnose MF. Alle behandelingen die werden gegeven in verband met MF worden apart geregistreerd op formulier 3. Noteer in de eerste kolom het middel en in de 2 e en 3 e kolom respectievelijk de start en stopdatum. Indien een middel tijdens behandeling tijdelijk gestaakt werd, geldt: <2 maanden gestaakt = zelfde behandeling, dus slechts één regel met start en stopdatum registreren >2 maanden gestaakt = nieuwe behandeling, dus nieuwe regel met nieuwe start en stopdatum registreren. Trombose in voorgeschiedenis Hier dienen trombotische events geregistreerd te worden die vóór de diagnose MF zijn opgetreden. nee = indien er geen trombose in de voorgeschiedenis vermeld staat. twijfel = indien er expliciet onduidelijkheid bestaat over het zijn opgetreden van een trombose onbekend = indien er geen gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt te achterhalen zijn. Noteer in de eerste kolom het soort trombose zoals gecodeerd in de tabel en in kolom 2 de datum van het optreden van de trombose. Noteer in de 3 e kolom eventuele onderzoeken waarbij de trombose is bevestigd (dus waar daadwerkelijk een positieve testuitslag was). Bloeding in voorgeschiedenis Hier dienen bloedingen geregistreerd te worden die opgetreden zijn vóór de diagnose MF en die voldoen aan onderstaande criteria voor een major bleeding : 1. Bloeding met als gevolg overlijden / fatale bloeding; en/of 2. Symptomatische bloeding in een kwetsbaar gebied of orgaan, zoals intracranieel (hersenen), intraspinaal (ruggenmerg), intraoculair (oog), retroperitoneaal, intra articulair (gewricht), pericardiaal of intramusculair met het optreden van een compartimentsyndroom; en/of 3. bloeding die leidt tot een Hb daling van 1.24 mmol/l, of waarvoor transfusie van 2 eenheden volbloed en/of rode bloedcellen (packed cells, erytrocyten concentraat) noodzakelijk was. nee = indien er geen bloeding in de voorgeschiedenis vermeld staat. twijfel = indien er expliciet onduidelijkheid bestaat over het zijn opgetreden van een bloeding onbekend = indien er geen gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt te achterhalen zijn. Noteer in de eerste kolom het type bloeding zoals gecodeerd in de tabel en in de 2 e kolom de datum waarop de bloeding optrad. NB: Bloedingen naar aanleiding van een grote operatie en/of ernstig trauma/ongeluk dienen niet geregistreerd te worden. Het invullen van meerdere bloedingsepisodes is mogelijk.

21 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Transfusie voorgeschiedenis Het gaat hier om het aantal eenheden van gefiltreerde erytrocyten (GE s; synoniem = packed cells) en trombocyten concentraten (TC s) die gegeven werden voorafgaand aan de diagnose MF. NB: deze gegevens dienen opgevraagd te worden bij de bloedbank van het behandelend ziekenhuis. Indien de patiënt in meerdere ziekenhuizen behandeld is, dienen deze gegevens bij alle betreffende bloedbanken opgevraagd te worden. KLINISCHE INFORMATIE BIJ DIAGNOSE Alle onderstaande klinische gegevens dienen geregisteerd te worden van een datum zo dicht mogelijk bij de datum van diagnose (maximaal 3 maanden resp. vóór en na datum van diagnose) en indien mogelijk vóór aanvang van therapie (uitzonderingen hierop zullen bijv. zijn patiënten met een pre existente ET of PV, waarbij de behandeling doorliep bij diagnose MF). Klinische verschijnselen Koorts Het betreft hier koorts in het kader van constitutionele klachten. Koorts als gevolg van een infectieuze oorzaak dient niet geregistreerd te worden. Nachtzweten Het betreft hier nachtzweten in het kader van constitutionele klachten. Nachtzweten als gevolg van een ernstige infectie (bijv. TBC) dient niet geregistreerd te worden. Gewichtsverlies Registreer of er sprake was van >10% gewichtsverlies in de laatste 6 maanden, of >5% in de laatste maand. Jeuk Het betreft hier jeuk in het kader van constitutionele klachten, optredend over het gehele lichaam (vaak na het douchen). Jeuk als gevolg van een andere aandoening (bijv. huidziekte) of geneesmiddel dient niet geregistreerd te worden. Botpijn Registreer hier of er sprake was van botpijn (dit moet letterlijk zo in de status genoemd zijn). MF SAF Registreer hier of de MF SAF vragenlijst is afgenomen (een vragenlijst naar klachten en symptomen van MF patiënten; meestal alleen afgenomen in studieverband en in papieren versie of als ingescand document in status). Indien deze is afgenomen, dienen de uitslagen in de elektronische versie van het CRF te worden overgenomen.

22 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Milt en/of lever palpabel? Registreer hier of de milt en/of lever palpabel waren bij lichamelijk onderzoek. Registreer in de tabel de milt en levergrootte. Indien bekend, het exact aantal centimeters onder de ribbenboog registreren; anders registeren volgens de gegeven codering. Indien de afmeting niet exact overeenkomt met één van deze mogelijkheden, kies dan voor de code met de kleinste afmeting (bijv. 3 vingers palpabel kies voor code 1 ( ca. 2 vingers ). Laboratoriumonderzoek De verschillende uitslagen van het laboratoriumonderzoek dienen zo mogelijk van dezelfde datum te zijn. Hemoglobine (Hb) Indien het Hb wisselt in de gekozen tijdsperiode, dient de laagst gemeten waarde geregistreerd te worden (m.n. van belang als er bloedtransfusies plaats hebben gevonden). Bovenste limiet referentiewaarde LDH Hier dient genoteerd te worden wat de bovenste limiet van de referentiewaarde uit het betreffende ziekenhuis/laboratorium is (waar het onderzoek verricht is). Dit verschilt per laboratorium. Differentiatie perifeer bloed Registreer hier de uitslagen van de differentiatie van het perifere bloed. Registreer of het een handdifferentiatie (bloeduitstrijkje bekeken onder de microscoop) of een automatische differentiatie betreft. Dit is te vinden in het elektronisch systeem. Achtergrond: een automatische differentiatie (telling) van het perifere bloed lukt in principe alleen als er geen afwijkende cellen aanwezig zijn. In het geval van afwijkende cellen (in dit geval m.n. jonge voorlopercellen, zoals myelocyten, metamyelocyten, blasten, erytroblasten, etc.) geeft het apparaat een foutmelding en wordt het preparaat alsnog onder de microscoop gelegd en met de hand geteld. Je kunt er dan ook vanuit gaan dat indien er alleen een automatische differentiatie is verricht, er geen afwijkende cellen werden gezien (en deze kunnen dus als afwezig worden gescoord; zie ook hieronder). Leukocyten Het aantal leukocyten waar de differentiatie op gebaseerd is. Blasten Jonge voorlopercellen van witte bloedcellen; indien >20% aanwezig wijst dit op leukemie. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (blastenaantal in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: Als er alleen een automaten differentiatie is verricht, registreer hier dan 0%. Promyelocyten Jonge voorlopercellen van witte bloedcellen. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (promyelocytenaantal in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: Als er alleen een automaten differentiatie is verricht, registreer hier dan 0%.

23 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Myelocyten Jonge voorlopercellen van witte bloedcellen. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (myelocytenaantal in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: Als er alleen een automaten differentiatie is verricht, registreer hier dan 0%. Metamyelocyten Jonge voorlopercellen van witte bloedcellen. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (metamyelocytenaantal in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: Als er alleen een automaten differentiatie is verricht, registreer hier dan 0%. Staafkernigen Jonge voorlopercellen van witte bloedcellen, verhoogd bij bacteriële infectie. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (aantal staafkernigen in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: indien er alleen een automaten differentiatie is verricht waar bij de staafkernigen niet expliciet apart vermeld staan, registreer hier dan 0%. Segmentkernigen Uitgerijpte witte bloedcellen. Indien dit als een absoluut getal is weergegeven kan het als volgt worden omgerekend: (blastenaantal in 10 9 /L / leukocytenaantal in de betreffende differentiatie in 10 9 /L) x 100 NB: indien er alleen een automaten differentiatie is verricht waarbij staaf en segmentkernigen niet apart vermeld staan, hier het percentage neutrofielen invullen (=synoniem). Traandruppelcellen Indien deze niet expliciet genoemd worden als afwezig beschouwen. Optie 9 ( onbekend ) alleen gebruiken indien geen perifere handdifferentiatie is verricht. Botbiopt Hier dient het eerste botbiopt te worden geregistreerd waarop de diagnose myelofibrose is gesteld Datum botbiopt Datum van de uitslag (het pathologisch verslag) van het botbiopt. Cellulariteit Registreer hoe celrijk het botbiopt was. Indien niet expliciet genoemd als onbekend beschouwen. Cellulariteit rode (erytrocytaire) reeks Indien niet expliciet genoemd als onbekend beschouwen. Veelvoorkomende termen: erytronen, erytrocytaire reeks, rode voorlopers Cellulariteit megakaryocytaire en witte (myeloïde) reeks Indien niet expliciet genoemd als onbekend beschouwen

24 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 1 Dyserytropoiese (dysplasie rode reeks) Het betreft hier afwijkende vormen van de (voorlopers van) rode bloedcellen. Indien niet expliciet genoemd als afwezig beschouwen. De optie twijfel alleen gebruiken in geval van expliciete twijfel in het verslag. Dysgranulopoiese (dysplasie witte reeks) Het betreft hier afwijkende vormen van de (voorlopers van) witte bloedcellen. Indien niet expliciet genoemd als afwezig beschouwen. De optie twijfel alleen gebruiken in geval van expliciete twijfel in het verslag. Veel voorkomende term/afwijking: hypo /hypersegmentatie. Fibrose Indien niet expliciet genoemd als afwezig beschouwen. De optie twijfel alleen gebruiken in geval van expliciete twijfel in het verslag. Het aantal + jes (plusjes) in het PA verslag komt overeen met de graad (++ is graad 2). Clustering megakaryocyten Als megakaryocyten in clusters / gegroepeerd gelegen zijn. Indien niet expliciet genoemd als afwezig beschouwen. De optie twijfel alleen gebruiken in geval van expliciete twijfel in het verslag. Afwijkende megakaryocyten Registreer hier of er morfologisch afwijkingen werden gezien aan de megakaryocyten. Indien niet expliciet genoemd als afwezig beschouwen. De optie twijfel alleen gebruiken in geval van expliciete twijfel in het verslag. Veelvoorkomende termen/afwijkingen: micromegakaryocyten, hypo /hyperlobulatie, dysmorfe megakaryocyten Genetica Het gaat hierbij om genetische afwijkingen in leukocyten. De JAK2V617F mutatie en de t9;22 zullen vaak bepaald zijn; de overige mutaties zullen slechts sporadisch zijn bepaald. Overige cytogenetische afwijkingen Hier kunnen overige afwijkingen gevonden bij cytogenetisch onderzoek ingevuld worden (translocaties, trisomie, monosomie, deleties, etc.). Alle afwijkingen noteren.

25 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 2 Per behandelingslijn één formulier invullen. Indien een middel langer dan twee maanden wordt gestaakt en vervolgens weer wordt herstart, dient dit te worden beschouwd als een nieuwe behandellijn. Behandelingen die al werden gegeven in verband met een eerder bestaande ET of PV en die gecontinueerd werden na de diagnose MF, dienen geregistreerd te worden bij de voorgeschiedenis (zie informatie bij diagnose) alsmede vanaf datum diagnose MF hier als aparte behandellijn. BEHANDELING Behandelingslijn Geef hier aan in welke behandelingslijn de patiënt zich bevindt en van welke tot welke datum deze behandellijn liep (of loopt). De eerste behandeling is de 1 ste lijn; de tweede behandeling de 2 e lijn, etc. Afwachtend beleid of waitand see wordt gezien als een behandeling en telt dus als totale lijnsbehandeling. Indien een behandeling tijdelijk gestaakt wordt, geldt: <2 maanden gestaakt zelfde behandellijn, dus géén nieuw formulier invullen >2 maanden gestaakt nieuwe behandellijn, dus nieuw formulier invullen Voorbeeld: Patiënt X wordt na diagnose 5 maanden vervolgd en krijgt geen medicatie. Na 5 maanden wordt hydrea gestart. Na 4 maanden wordt hier interferon aan toegevoegd. Na 6 maanden dubbeltherapie wordt de hydrea gestaakt. Na weer 6 maanden wordt de interferon voor een periode van 6 weken gestaakt ivm bijwerkingen en wordt daarna weer herstart in een lagere dosering. Na 3 maanden wordt ook de interferon definitief gestopt en wordt de patiënt 7 maanden vervolgd zonder medicatie. De behandelingslijnen bij deze patiënt zijn achtereenvolgens: 1 e lijn: wait and see 2 e lijn: hydrea 3 e lijn: hydrea en interferon 4 e lijn: interferon 5 e lijn: wait and see Behandelend centrum Ziekenhuis vanuit waar de behandeling hoofdzakelijk heeft plaatsgevonden. Allogene stamcel transplantatie Datum transplantatie Datum van de eerste dag van infusie van de donor stamcellen. Stamcelbron Bron van de stamcellen die getransplanteerd zijn. Perifeer bloed = hematological precursor cell apheresis (HPC A) Beenmerg = haematological precursor cell bone marrow (HPC B) Navelstrengbloed = cord blood

26 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 2 Donor type Monozygote tweeling = ééneiige tweeling HLA identieke sibling = broer of zus, volledige HLA match Haploidentieke donor = helft van het HLA matcht; vader of moeder 1 antigeen mismatched gerelateerde donor = familielid waarbij 1 antigeen van HLA mismatcht 2 of eer antigeen mismatched gerelateerde donor = familielid waarbij 2 of meer antigenen van HLA mismatchen matched unrelated donor = anonieme donor uit donorbank, volledige HLA match unrelated donor met mismatch = anonieme donor uit donorbank waarbij 1 of meer antigenen van HLA mismatchen Conditionering Geef hieronder aan welke conditionering de patiënt heeft gekregen vóór de stamceltransplantatie. Kolom 1: Middel Registreer hier welke middelen er in het conditioneringsschema werden gebruikt. Het registreren van meerdere opties is mogelijk. Kolom 2: Cumulatieve dosering Registreer hier de totale dosering die de patiënt van het betreffende middel heeft ontvangen in het conditioneringsschema (dus aantal mg x aantal giften/dag x aantal dagen). Eenheden: TBI: Gy (1Gy = 100 cgy) Fludarabine en melfalan: mg/m² Cyclofosfamide en busulfan: mg/kg NB: de dosering ATG en /of alemtuzumab hoeft niet geregistreerd te worden Medicatie Registreer hier de medicamenteuze behandeling die de patiënt gekregen heeft. NB: als er al een allogene transplantatie is geregistreerd, dan dient de overige medicamenteuze behandeling als nieuwe behandellijn, dus op een nieuw formulier, geregistreerd te worden. Kolom 1: naam middel Geef per behandelingslijn aan welke medicamenten de patiënt gekregen heeft. Het invullen van meerdere middelen is mogelijk. Het gaat hierbij alleen om de ziektespecifieke behandelingen. Supportive care, radiotherapie en stamceltransplantatie hier niet invullen; deze worden apart geregisteerd. Kolom 2: dosering Hier dient van een aantal middelen geregistreerd te worden wat de gemiddelde dosering was. Aangezien dit voor sommige middelen redelijk kan fluctueren in de behandeltijd, is een benadering (bijv. gemiddelde weekdosering gezien over een periode van 2 maanden) voldoende.

27 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 2 Kijk in onderstaand schema of en hoe de dosering van een middel geregistreerd dient te worden: Androgenen dosering hoeft niet geregistreerd te worden Corticosteroïden dosering hoeft niet geregistreerd te worden Thalidomide: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg Lenalidomide: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg Pomalidomide: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg Vorinostat: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg Hydroxyureum dosering hoeft niet geregistreerd te worden Busulfan dosering hoeft niet geregistreerd te worden Melfalan dosering hoeft niet geregistreerd te worden Chloorambucil dosering hoeft niet geregistreerd te worden Radioactief fosfor: cumulatieve dosering van alle giften Interferon: gemiddeld aantal eenheden per week Peginterferon: gemiddeld aantal eenheden per week Ruxolitinib: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg SAR302503: gemiddelde (cumulatieve) dosering per week in mg Kolom 5: geef hier aan wat de voornaamste reden was om te stoppen met de behandeling. Toelichting: Onder hematologische toxiciteit vallen anemie, trombocytopenie en leukopenie (of neutropenie/granulocytopenie) Start andere behandeling: deze optie kiezen als er wel effect was van de huidige behandeling maar er van de nieuwe behandeling bijv. op de lange termijn meer effect wordt verwacht. Radiotherapie Registreer hier of de patiënt radiotherapie op de milt (miltbestraling) heeft gekregen Totale dosis radiotherapie Cumulatieve dosering in aantal Gray Startdatum radiotherapie Datum van de eerste gift radiotherapie. Stopdatum radiotherapie Datum van de laatste gift radiotherapie. Splenectomie Registreer hier of splenectomie (miltverwijdering) heeft plaatsgevonden en op welke datum.

28 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 2 SUPPORTIVE CARE: TRANSFUSIES Transfusies Het gaat hier om het aantal eenheden van gefiltreerde erytrocyten (GE s; synoniem = packed cells) en trombocyten concentraten (TC s) die gegeven werden vanaf de diagnose MF. NB: deze gegevens dienen opgevraagd te worden bij de bloedbank van het behandelend ziekenhuis. Indien de patiënt in meerdere ziekenhuizen behandeld is, dienen deze gegevens bij alle betreffende bloedbanken opgevraagd te worden. ADVERSE EVENTS Kolom 1: Type event Registreer hier adverse events die optreden tijdens te betreffende behandellijn. Het gaan niet alleen om expliciet vernoemde bijwerkingen van de behandeling, maar om alle episodes van de genoemde events. Kolom 2: startdatum De datum dat het event voor het eerst werd gerapporteerd. ZORGGEBRUIK: POLIKLINIEK Polikliniekbezoeken Registreer hier per half jaar na start van de behandellijn het aantal keer dat de patiënt de polikliniek bezocht. Registreer alleen de poliklinische bezoeken in verband met de MF (bij internist/hematoloog). Telefonische consulten dienen niet te worden geregistreerd. Kolom 3: Data van tot Expliciteer hier van welke periode de polikliniekbezoeken zijn geteld (je dient zelf de periode van een half jaar uit te tellen en daarvan de einddatum dus te registreren) Start behandeling is tijdstip 0 maanden Indien een behandeling wordt gestaakt dient deze einddatum ingevuld te worden bij het laatste half jaar (deze periode zal dus meestal korter dan een half jaar uitvallen). KLINISCHE INFORMATIE BIJ AANVANG BEHANDELING Alle onderstaande klinische gegevens dienen geregisteerd te worden van een datum zo dicht mogelijk vóór start van de betreffende behandeling (tot maximaal 3 maanden vóór het starten). Indien de eerste behandeling na diagnose wait and see is, zijn onderstaande gegevens gelijk aan de gegevens bij diagnose. Klinische verschijnselen Zie 'klinische verschijnselen bij diagnose'. Laboratoriumonderzoek Zie 'laboratoriumonderzoek bij diagnose'. Differentiatie perifeer bloed Zie 'differentiatie perifeer bloed bij diagnose'.

29 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 2 RESPONS BEHANDELING De respons beoordeling dient op de volgende tijdstippen plaats te vinden: Op 2, 4 en 6 maanden na start van iedere nieuwe behandeling en vervolgens iedere 6 maanden. De te registreren gegevens mogen in een tijdsspanne van respectievelijk 2 weken vóór en 2 weken ná de bovenstaande meetmomenten verzameld worden. Bij de beoordelingen op 2, 4 en 6 maanden geldt dat als er binnen deze 4 weken rondom de datum geen gegevens bekend zijn, de respons beoordeling overgeslagen mag worden. Bij de halfjaarlijkse beoordelingen geldt vervolgens dat als de patiënt niet op deze tijdstippen kwam, maar wel tussendoor, deze data aangepast mogen worden. Uitgangspunt is dat de respons ongeveer 2x per jaar bepaald wordt. Indien een nieuw middel wordt gestart náást een al lopende behandeling dient een extra respons beoordeling plaats te vinden, zo dicht mogelijk vóór start van dit nieuwe middel. Vervolgens dient de respons beoordeling plaats te vinden op 2, 4 en 6 maanden na start van het nieuwe middel en vervolgens iedere 6 maanden (de data voor respons beoordeling van het oude middel komen hiermee te vervallen). Indien meerdere middelen tegelijk werden gegeven en één van deze middelen wordt gestaakt, dient een extra respons beoordeling plaats te vinden, zo dicht mogelijk vóór staken van dit middel. In dit geval dient voor het (oude) middel dat gecontinueerd wordt opnieuw na 2, 4 en 6 maanden een respons beoordeling plaats te vinden (en vervolgens om de 6 maanden) In geval van JAK2 remmer: bij aanpassing van de dosering dient wederom na 2, 4 en 6 maanden en vervolgens om de 6 maanden een respons beoordeling plaats te vinden. Dit geldt dus niet voor verandering van dosering bij alle overige behandelingen. Datum respons beoordeling Registreer hier de datum waarop de respons werd beoordeeld (van welke datum de gegevens zijn verzameld) Klinische verschijnselen Zie 'klinische verschijnselen bij diagnose'. Laboratoriumonderzoek De uitslagen van het laboratoriumonderzoek dienen zo mogelijk van dezelfde datum te zijn. Differentiatie perifeer bloed Zie 'differentiatie perifeer bloed bij diagnose'.

30 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 3 De follow up informatie dient voor iedere patiënt bij elke registratie, maar ten minste één keer per jaar bijgewerkt te worden. FOLLOW UP Datum waarop voor het laatst informatie geregistreerd is NB: door datamanager, niet door de arts! Om makkelijk terug te kunnen zoeken tot welke datum gegevens moeten worden teruggezocht bij follow up registraties. Overleving Lost of follow up = indien patiëntgegevens niet meer te achterhalen zijn en registratie vanaf een bepaalde datum dus niet meer plaats kan vinden. Bijv. bij onttrekking aan zorg of verhuizing naar onbekend adres/ziekenhuis. Laatste contact datum of datum overlijden Datum van laatste controleafspraak (polikliniekbezoek, opname, telefonisch consult) of datum overlijden. Oorzaak van overlijden Registreer als volgt: infectie = iedere infectieuze oorzaak (respiratoire insufficiëntie bij pneumonie, multiorgaanfalen bij sepsis, etc.) trombose = iedere trombo embolische oorzaak (longembolieën, myocardinfarct, groot CVA) bloeding = iedere bloedingsoorzaak die direct tot de dood leidt (cerebrale bloeding, haematemesis, melaena) niet natuurlijke dood = oorzaken in factoren van buitenaf, bijv. auto ongeluk, (zelf)moord algehele achteruitgang = als de doodsoorzaak multifactorieel bepaald is en niet goed te classificeren; bijv. uitdroging bij verminderde intake bij cognitieve stoornissen en pijn in de mond bij een herpes infectie. onbekend = indien er geen follow up gegevens van de patiënt beschikbaar zijn Transformatie naar AML Hier registeren of transformatie heeft plaatsgevonden van MF naar AML. Controleer hiervoor indien mogelijk altijd de uitslagen van het bloedonderzoek bij de laatste controle (>20% blasten in beenmergaspiraat of perifere bloed = AML) Datum transformatie naar AML Vul hier de datum in waarop de transformatie werd vastgesteld. Indien mogelijk baseren op de datum van beenmergonderzoek of laboratoriumonderzoek (>20% blasten in beenmergaspiraat of perifere bloed). De optie onbekend alleen registreren indien er geen gegevens van de patiënt beschikbaar zijn. Cytogenetische afwijkingen blasten Het registreren van meerdere cytogenetische afwijkingen is mogelijk. Gebruik hiervoor de genoemde keuzemogelijkheiden. NB: indien er overige cytogenetische afwijkingen bestaan, dient de complete uitslag ingevoerd te worden onder optie overig.

31 CRF INSTRUCTIES EN TOELICHTING Formulier 3 Moleculair biologische afwijkingen blasten Het registreren van meerdere cytogenetische afwijkingen is mogelijk. Gebruik hiervoor de genoemde keuzemogelijkheiden. NB: indien er overige moleculair biologische afwijkingen bestaan, dient de complete uitslag ingevoerd te worden onder optie overig. FOLLOW UP: COMORBIDITEITEN Comorbiditeiten Hier dienen comorbiditeiten te worden ingevuld die na diagnose van MF zijn ontstaan. De comorbiditeiten die reeds aanwezig waren vóór diagnose en dus bij de pre existente comorbiditeiten zijn ingevuld dienen hier niet opnieuw geregistreerd te worden. Het gaat hierbij alleen om comorbiditeiten die voorkomen in de tabel. Noteer bij startdatum de datum van diagnose van de comorbiditeit. Trombose in follow up Hier dienen trombotische events geregistreerd te worden die na de diagnose MF zijn opgetreden. nee = indien er geen trombose in de voorgeschiedenis vermeld staat. twijfel = indien er expliciet onduidelijkheid bestaat over het zijn opgetreden van een trombose onbekend = indien er geen gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt te achterhalen zijn. Bevestigd met beeldvorming Registreer hier of er beeldvorming is verricht waarbij de diagnose trombose werd bevestigd. Er kunnen meerdere opties worden geregistreerd. Registreer dit op de volgende manier: onbekend = indien er geen gegevens over eventueel beeldvormend onderzoek bekend zijn Indien er expliciete twijfel over de diagnose bestaat in het (verslag van) het beeldvormend onderzoek, dient overlegd te worden met de hoofdonderzoeker. Risicofactoren t.t.v. trombose Registreer hier of één of meerdere van deze risicofactoren in de maand vóór de trombose aanwezig waren. onbekend = indien er geen follow up gegevens van de patiënt bekend zijn geen = kan alleen geregistreerd worden indien van alle keuzemogelijkheden bekend is dat ze afwezig waren. Bloeding Zie 'bloeding in voorgeschiedenis'.