Depressiepreventie Waarom depressiepreventie?

Transcriptie

1 Depressiepreventie Waarom depressiepreventie? Depressie treft jaarlijks Nederlanders. Alleen al in de leeftijdsgroep van jaar veroorzaakt depressie, inclusief lichte vormen van depressie, een maatschappelijke kostenpost van 3,98 miljard euro per jaar. De instroom van nieuwe depressies is bovendien aanzienlijk. In totaal gaat het om nieuwe gevallen per jaar, gelijk aan 48% van de bestaande gevallen. Om die aanzienlijke instroom van nieuwe gevallen te verminderen is preventie nodig. Preventieve interventies kunnen de incidentie van depressie met 20-30% verminderen. Het aanbieden van preventieve interventies volgens een stepped-care werkwijze kan de incidentie zelfs met 50% verminderen. Verder is er robuuste evidentie dat depressiepreventie niet alleen effectief, maar ook kosteneffectief is, of zelfs kostenbesparend. Desondanks blijkt dat in de praktijk onvoldoende gebruik gemaakt wordt van de beschikbare interventies. Depressiepreventie moet dus vooral gericht worden op het vergroten van het bereik van interventies, en bij voorkeur op groepen met een lagere sociaaleconomische status, want bij hen komt depressie 2-3 keer vaker voor. Depressiepreventie is genoemd als één van de speerpunten in de landelijke nota gezondheidsbeleid, en het Partnership Depressie Preventie (PDP) heeft hier ook al geruime tijd werk van gemaakt. De noodzaak is nu om binnen het beleid voor depressiepreventie focus aan te brengen, gericht op evidente risicogroepen voor depressie. Wij benaderen depressiepreventie vanuit het levensloopperspectief, waar gedurende de levensloop een aantal doelgroepen is aan te wijzen waarbij geïndiceerde depressiepreventie de meeste gezondheidswinst genereert. Interventies, en de wijze waarop deze aangeboden worden, dienen dus toegespitst te worden op die specifieke 1

2 doelgroepen: aankomende moeders, adolescenten, werknemers, mensen met een depressie in het verleden en chronisch zieken en ouderen. Om het bereik van depressiepreventie te vergroten is het belangrijk dat: De betreffende risicogroepen aantrekkelijke interventies aangeboden krijgen, zoals interventies die hun veerkracht vergroten. Onder veerkracht verstaan wij gedragingen die mensen helpen goed te reageren op stressvolle situaties en anders vlot te herstellen van stress en het vermogen goed te blijven functioneren ondanks stress. Met andere woorden, een training in veerkracht is gericht op het versterken van positieve competenties en is daardoor laagdrempelig. Mensen met subklinische depressieve klachten interventies volgen die voorkomen dat de klachten zich ontwikkelen tot een depressieve stoornis. Dit zijn bij voorkeur zeer korte interventies waarbij de focus op de klacht ligt in plaats van een dreigende diagnose depressie, zodat deze interventies meer acceptabel zijn voor de ontvanger. Tot slot: voor veel doelgroepen kunnen preventieve internetinterventies (Emental-health) een belangrijke rol spelen. Met relatief lage kosten kan een grote groep bereikt worden. Gebruik van video en geluid in die interventies kan het gebruik toegankelijker maken. Wij presenteren vervolgens een aantal plannen waarin deze elementen per doelgroep uitgewerkt zijn. 2

3 Preventie van postnatale depressie Doelgroep: aankomende moeders Van de zwangere vrouwen per jaar krijgen naar schatting vrouwen een postnatale depressie. Het risico op een postnatale depressie is vooral hoog bij moeders die al eerder een depressie hebben gehad. Stakeholders De betreffende moeders, hun kind en het verdere gezin, GGZ-instellingen, verloskundigenpraktijken, aanbieders van zwangerschapscursussen. Bereik Zwangere vrouwen met risico op een postnatale depressie worden al bereikt via de perinatale zorg, maar de betreffende zorg schenkt tot op heden weinig aandacht aan de mentale aspecten van het jonge moederschap. In het buitenland wordt dat volop en met succes gedaan. Ook voor Nederland is dat kansrijk. Oplossingen Studies uit onder andere Engeland laten zien dat aankomende moeders op een laag-intensieve manier goed geholpen kunnen worden door verplegend personeel in de perinatale zorg. Het verpleegkundig personeel krijgt trainingen in het herkennen van depressieve klachten, leert een goed contact op te bouwen met de betreffende moeders, en leert enkele basale cognitief-gedragstherapeutische vaardigheden toe te passen. Dit soort preventie is in aanzet universeel, maar spitst zich dus toe tot een vorm van geïndiceerde preventie. Dit zou ook in Nederland toegepast moeten worden. Doordat de interventie aansluit bij 3

4 bestaande perinatale zorg zijn er weinig additionele kosten mee gemoeid. De belangrijkste kosten bestaan uit de training van de verplegenden. Uit een recent rekenmodel van het Trimbos-instituut bleek dat het aanbieden van deze interventie aan jonge moeders naar verwachting leidt tot iets meer gezondheidswinst tegen iets lagere zorgkosten (doordat de ontvangers van de interventie uiteindelijk minder gebruik maken van kraamzorg en overige zorg). Resultaat Bij geïndiceerde preventie verwachten wij een afname in de incidentie van postnatale depressie van 35%. De interventie is niet alleen goed voor de jonge moeder, maar heeft ook belangrijke positieve gevolgen voor het pas geboren kind en de rest van het gezin. Zo heeft de interventie gunstige implicaties voor de ontwikkeling van het kind, zoals een kleinere kans op gedragsproblemen, een betere hechting, minder problemen in sociale interacties en een sterker zelfvertrouwen. Economisch rendement De Engelse verpleegkundige interventie in de perinatale zorg is kosteneffectief gebleken. Door postnatale depressie te voorkomen, worden bovendien andere effecten behaald, zoals eerdere werkhervatting na het zwangerschapsverlof en minder zorgkosten bij de moeder en naar verwachting ook bij de vader. Daarnaast zijn er de effecten op de lange termijn voor het kind zelf maar die zijn moeilijk in geld uit te drukken. 4

5 Depressiepreventie bij adolescenten Doelgroep Het aantal nieuwe depressies onder jarigen wordt geschat op per jaar. Veel volwassenen met een terugkerende depressie, hadden hun eerste depressie al als tiener. Effectieve preventie op deze leeftijd leidt tot een grotere kans op het voorkomen van een eerste depressie. Daarnaast komt steeds sterker het wetenschappelijk inzicht naar voren dat psychosociale problemen, middelengebruik en gedragsstoornissen aan elkaar zijn gerelateerd en eenzelfde ontstaansgeschiedenis hebben. Specifieke risicogroepen: Meisjes met een hoog BMI en kinderen van ouders met psychische problemen. Stakeholders Middelbare scholen, ROC's, huisartsen, ouders, GGD Nederland, De Gezonde School en Genotmiddelen (DGSG). Oplossingen (a) DGSG doorontwikkelen tot programma 'strong body, strong mind' DGSG is hét preventieprogramma over alcohol, roken en drugs voor het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het middelbaar beroepsonderwijs. Dit programma heeft op dit moment de hoogste implementatiegraad onder gezondheidsbevorderende programma's in het Nederlandse onderwijs. Uit een recente evaluatie van DGSG blijkt dat het geen zin heeft om aandacht aan middelen te besteden bij de jongste groep en dat ouders betrokken moeten worden als voorwaarde voor effectiviteit. Dit laatste is in overeenstemming met 5

6 evidentie dat integrale benaderingen, waarin ook ouders en de schoolomgeving betrokken worden, effectiever zijn dan interventies enkel op 1 onderdeel gericht. Op basis van ervaringen uit pilots is het plan om bestaande DGSG binnen twee jaar een geïntegreerd karakter geven waarbij middelengebruik, mentale en fysieke gezondheid integraal worden bevorderd: 'strong body, strong mind'. Het basislesprogramma beslaat meer overstijgende thema's zoals het hebben van doelen in het leven, positieve emoties, veerkracht bij tegenslagen in het leven (zoals scheiding van ouders en gepest worden) en weerbaarheid tegen verleidingen van onder andere middelengebruik. Om het basisprogramma goed aan te laten sluiten bij bestaande leefstijlinterventies op het gebied van middelengebruik, voeding, bewegen en seksualiteit, wordt nauwe samenwerking gezocht met de eigenaren van deze interventies, onder andere binnen het LOT-i samenwerkingsverband en De Gezonde School/het Vignet van CGL/GGD Nederland. Het betrekken van leerlingen én ouders blijkt bij te dragen aan de effectiviteit van het programma en moet prominent onderdeel zijn. (b) Implementatie van bestaande interventies gericht op het verminderen van klachten Boost Your Mood is een online interventie die specifiek is toegespitst op adolescenten met subklinische depressieve klachten. Om het bereik van deze interventie te vergroten, dient het aangeboden te worden op plaatsen op internet waar adolescenten regelmatig terugkeren. Ook klachtgerichte mini-interventies zijn kansrijk voor adolescenten. Bij deze interventies ligt de focus op de klacht in plaats van een dreigende diagnose. Dit maakt deze interventies toegankelijker voor adolescenten, omdat het stigma van een (dreigende) depressie hiermee voorkomen wordt. Ook zijn de klachtgerichte interventies geschikt om modulair aangeboden te worden: men volgt interventies voor de specifieke klachten die zij hebben. Interventies, zoals Boost Your Mood en klachtgerichte mini-interventies kunnen online aangeboden worden, bijvoorbeeld via een APP store. In de APP store kunnen voor lage kosten specifieke modules aangeschaft worden. De APP store zou gekoppeld moeten worden aan het ontwikkelde keurmerk voor E-mental health om de kwaliteit van het aanbod binnen de store transparant te houden. Resultaat Bij geïndiceerde preventie een afname in de incidentie van 23%. Additionele effecten: Verbeterde schoolprestaties, een verbeterd sociaal functioneren, minder middelengebruik en afname van suïcides. Economisch rendement Door een meer geïntegreerde aanpak richting scholen en het voortbouwen op bestaande al geïmplementeerde programma's wordt beoogd om een zo groot mogelijk rendement te behalen. 6

7 Depressiepreventie bij werknemers Doelgroep Naar schatting krijgen jaarlijks werknemers een nieuwe depressie. Depressie is de grootste oorzaak van verzuim, met een extra kostenpost van jaarlijks 1.8 miljard euro. Maar ook wanneer werknemers zich depressief voelen en toch naar hun werk gaan, ontstaan productiviteitsverliezen omdat dan minder efficiënt gewerkt wordt. De kosten hiervan zijn meestal gelijk of overtreffen de kosten van verzuim, vaak met een factor van 2 of 3. Risicogroepen zijn werknemers met hoge psychische taakeisen die weinig mogelijkheden beschikken het werk zelf te regelen en die weinig steun ervaren van collega s en management. Werknemers met stressklachten verdienen extra aandacht, vooral als bij hen arbeidsverzuim in beeld komt. Risicovolle bedrijfstakken zijn: gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening, landbouw, onderwijs, openbaar bestuur en defensie, en de financiële dienstverlening. Stakeholders Stakeholders zijn werkgevers, werknemers, arbodiensten, vakbonden, pensioenfondsen, inkomstenverzekeraars, zorgverzekeraars, UWV. Oplossingen Waar in veel organisaties de werknemers allerhande zaken worden aangeboden om lichamelijk fit te blijven (zoals korting op een sportabonnement, projecten rondom gezond eten in de kantine) blijft aandacht voor de mentale gezondheid 7

8 vaak achter. Dit terwijl een goede geestelijke gezondheid vaak essentieel is voor arbeid in een innovatieve, kennis- en diensteneconomie. Bovendien zijn bewezen effectieve interventies voorhanden die de veerkracht versterken en stress verminderen, zoals Psyfit, SterkOpJeWerk en KleurJeLeven. De genoemde interventies worden online aangeboden en zijn dus betaalbaar en schaalbaar. Een oplossing ligt in een online portal waarin deze bestaande, effectief bewezen interventies zijn geïntegreerd en volgens het stepped-care principe aan werknemers worden aangeboden. De portal is gericht op het versterken van veerkracht en het voorkomen van psychische aandoeningen, maar omvat ook applicaties die gericht zijn op het verbeteren van de lichamelijke fitheid (met thema's zoals overgewicht, voeding en beweging). Centraal staat de eigen verantwoordelijkheid van de werknemer en de meeste interventies gaan uit van zelfmanagement. De portal start met screening en zelftests, waarna werknemers toegeleid worden naar één of meer passende interventies. Op die manier krijgt iedere werknemer een aanbod op maat. Zo kunnen werknemers met een hoog risico, maar die nog geen klachten hebben, hun veerkracht versterken met bijvoorbeeld Psyfit. Doordat veerkracht versterkende interventies gericht zijn op het versterken van positieve eigenschappen, en niet zozeer op het voorkomen van depressie, worden deze interventies als zeer acceptabel ervaren. Werknemers met klachten zoals slaapproblemen, stress en piekeren, kunnen klachtgerichte mini-interventies volgen. Doordat de focus bij klachtgerichte miniinterventies op de klacht ligt in plaats van op een dreigende diagnose, zijn ook deze interventies toegankelijk voor een brede groep werknemers en kleeft geen stigma aan de interventies. Omdat deze interventies zich richten op klachten die aanzienlijke kosten veroorzaken in de zorg en door productieverliezen terwijl de interventies heel kort zijn (echte mini-interventies) is ook de kosteneffectiviteit van deze interventies gegarandeerd. Voor wat complexere problemen zijn er interventies zoals SterkOpJeWerk, KleurJeLeven of Minderdrinken. Voor werknemers die verzuimen van hun werk is er een interventie die een snelle terugkeer naar het werk bevordert. Deze interventies kunnen anoniem gevolgd worden, zodat de werknemer niet hoeft te vrezen voor diens privacy. Bestaande interventies dienen toegankelijker gemaakt te worden voor mensen met een lage SES, bijvoorbeeld door veel gebruik te maken van beeldmateriaal en gesproken tekst. Zo is er de 'visual screener', waarbij een afbeelding gebruikt wordt om mensen te laten aangeven waarvan zij last hebben in plaats van geschreven tekst. Werkstressinterventies kunnen bovendien gericht worden op organisatorische aspecten van het betreffende bedrijf. Mentale fitheid kan bijvoorbeeld als prestatie-indicator ingezet worden, waarvoor groepen (teams, afdelingen) zich gezamenlijk inzetten. Positive deviance zou dan een rol kunnen spelen. Positive deviance gaat er vanuit dat er in iedere groep iemand is die wél goed met een bepaalde situatie om weet te gaan. De 'positief afwijkende' persoon kan dan als rolmodel voor diens collega's fungeren. 8

9 Tot slot, een belangrijke stap dient gemaakt te worden in het vergroten van de 'awareness' onder werkgevers. Werkgevers zijn veelal gericht op het verminderen van verzuim (absenteïsme) en zijn zich vaak niet bewust van de aanmerkelijk grotere omvang van de kosten die ontstaan door verminderde arbeidsproductiviteit (presenteïsme). Ook zijn zij onbekend met de (online) interventies die beschikbaar zijn om presenteisme tegen te gaan. RESULTAAT Bij geïndiceerde preventie een afname in de incidentie van circa 15-25%. Additionele effecten: afname van verzuim en verbeterde arbeidsproductiviteit. ECONOMISCH RENDEMENT Aangezien het merendeel van de kosten van depressie veroorzaakt wordt door verzuim en verminderd arbeidsfunctioneren, is er een groot potentieel voor kosteneffectiviteit in deze doelgroep, vooral wanneer de betreffende interventies gericht wordt aangeboden aan werknemers die al verzuimen vanwege stressklachten. Daarnaast zijn nog een ruim aantal andere effecten die economisch renderen. De volgende figuren illustreren dit: Vanuit werkgeversperspectief: Arbeidsverzuim (-) Overwerk collega's (-) Inhuur (tijdelijk) personeel (-) Versterken veerkracht Bevlogenheid (+) Turnover personeel (-) Productiviteit (+) Vervroegd pensioen (-) Wervingskosten (-) Inwerken nieuw personeel (-) Imago organisatie (+) Wervingskosten (-) Vanuit werknemersperspectief: Bevlogenheid op het werk Kwaliteit van leven (+) Arbeidsproductiviteit (+) Baanbehoud (+) Versterken veerkracht Beter functioneren thuis Beter functioneren in vrije tijd Kwaliteit van gezinsfunctioneren (+) Productiviteit van de partner (+) Leerprestaties van de kinderen (+) Recuperatie / herstel (+) Maatschappelijke participatie (+) Geleverde mantelzorg (+) Vrijwilligerswerk (+) 9

10 Depressiepreventie bij mensen met eerdere depressies Doelgroep Bijna de helft van de mensen met een depressie krijgt later een nieuwe depressieve episode. Elke bijkomende episode verhoogt de kans op weer een episode. Gemiddeld gaat het om 7 episodes gedurende de levensloop, en wordt 21% van de levensduur doorgebracht in een depressieve conditie. De omvangrijke ziektelast door depressie komt voor een groot deel door deze recidiverende depressies. Er kan dus veel gewonnen worden door ons juist op deze groep te richten. Risicogroepen zijn mensen met eerdere depressies en dan vooral die personen bij wie nog residuele symptomen van een eerdere depressie aanwezig zijn. Dit is een groep die vaak al contact heeft gehad met de zorg. We kennen deze mensen als draaideurpatiënten. Er is dus geen enkel probleem met de herkenning en het bereik van deze doelgroep. De enige reden dat het telkens fout gaat met deze groep is gelegen in het financieringssysteem: nadat herstel is bereikt, sluit de behandelaar de DBC af en daarmee het verdere contact met de betreffende patiënt. Tot ze als draaideurpatiënt weer terugkeren in de zorg. Dat is echt een systeemfout die ook oplosbaar is. Stakeholders Stakeholders zijn GGZ-instellingen, huisartsen, POH-GGZ, patiëntverenigingen. Mensen met risico op een recidiverende depressie zijn te bereiken via GGZ-instellingen en huisartspraktijken. 10

11 Oplossingen Er is meta-analytische evidentie dat preventieve interventies het risico op recidief helpen te reduceren. Effectieve interventies zijn cognitieve (gedrags)therapie en een variant daarvan de mindfulness-based cognitieve (gedrags)therapie, en antidepressieve onderhoudsmedicatie. Preventieve psychologische interventies doen het overigens beter dan medicatie. E-health neemt hier een belangrijke plaats in, omdat daarmee een grote groep bereikt kan worden met relatief lage kosten. Kansrijke interventies zijn: Preventieve cognitieve therapie als online-interventie met een tele-monitoring systeem ("Depressievrij"): Na een E-health interventie gebaseerd op cognitieve therapie gevolgd te hebben, worden patiënten een tijd lang gevolgd door een telemonitoring systeem. Zij ontvangen een sms op hun mobiel met de vraag hoe het met ze gaat, en via het tele-monitoring systeem ontvangen zij daarna adviezen op maat. Preventieve cognitieve therapie als zelfhulp onder begeleiding van een POH. Om dit te realiseren dienen POH's getraind te worden. Vervolgens verwachten wij dat deze interventie kosteneffectief is, want zelfhulp (wat bijna niets kost) en begeleiding door POH's dient wel kosteneffectiever te zijn dan langdurige nazorg vanuit een ggz-instelling. Mindfulness-based cognitieve therapie wordt traditioneel toegepast juist bij recidiverende depressies en er is substantiële evidentie voor de werkzaamheid van deze aanpak. Belangrijk is dat patiënten de principes van mindfulness-based cognitieve (gedrags)therapie goed kunnen integreren in hun dagelijkse leven zodat effectbehoud gegarandeerd wordt. Cognitive bias modification (als online interventie) is iets waar momenteel onderzoek naar wordt gedaan. Het achterliggende therapeutische werkingsmechanisme is tamelijk ingewikkeld, maar de therapie zelf is heel simpel: eens per week gedurende zes weken 45 minuten iets doen dat op een computerspelletje lijkt. Dat voelt helemaal niet aan als een vervelende of enge therapie en is daarom heel acceptabel voor patiënten. Omdat het als computerspel aangeboden kan worden, is het ook heel betaalbaar en schaalbaar. Omdat het computerspelletje niet ingewikkeld is, lijkt deze interventie ook geschikt voor laag opgeleide patiënten. Op het moment is echter nader onderzoek nodig om te toetsen of al deze verwachtingen gegrond zijn, maar bestaand onderzoek op dit gebied stemt optimistisch. Resultaat Cognitieve therapie verkleint de kan op een terugval met 26%. Additionele effecten: verbetering van kwaliteit van leven en mogelijk een verbeterde productiviteit. Economisch rendement Het verminderen van recidief zal leiden tot minder zorgkosten en minder productieverliezen. 11

12 Depressiepreventie bij chronisch zieken en ouderen Doelgroep De prevalentie van depressie is naar schatting 2 tot 3 keer hoger onder chronisch zieken dan onder niet-chronisch zieken. De incidentie van depressie onder mensen met een chronische aandoening wordt geschat op per jaar. Onderherkenning en onderbehandeling is groot in deze groep. Het hebben van een depressie heeft bovendien een negatieve invloed op het beloop van de aandoening en therapietrouw. Naar schatting krijgt 15,9% van de 65-plussers een depressief syndroom gedurende een periode van drie jaar. Risicofactoren zijn het hebben van meerdere chronische ziekten, het ondervinden van (functionele) beperkingen, het gevoel van weinig greep op hun eigen leven te hebben, eerdere psychische stoornissen, een klein sociaal netwerk en gebrek aan sociale steun en recent verweduwd. Vooral de combinatie van deze factoren verhoogt het risico op het krijgen van een depressie aanzienlijk. Stakeholders Huisartsen, medisch specialisten, verpleegkundigen, thuiszorginstellingen, verzorgingsen verpleeghuizen, ouderenbonden, Mezzo, Alzheimer Nederland, Actiz, zorgverzekeraars, (lokale en landelijke) overheid. 12

13 Plan (a) Versterken van veerkracht Veel ouderen maken dagelijks van het internet gebruik: van de 55 tot 75 jarigen is dit ongeveer 75%. Dit aantal neemt in snel tempo toe, ook onder degenen die ouder dan 75 jaar zijn. Ouderen blijken vooral informatie te zoeken over onderwerpen die de gezondheid betreffen. E-mental-health interventies zijn dan ook kansrijk in deze doelgroep. Leven in de Plus is een online cursus, gebaseerd op de beschikbare evidentie om de veerkracht van ouderen zoveel mogelijk te stimuleren. Het is een interventie zonder coach maar met een helpdesk. Gemeenten kunnen de interventie inkopen en inwoners van die gemeenten kunnen de interventie dan gratis volgen. Om het bereik van deze interventie te vergroten dienen gemeenten en welzijnsorganisaties bekend gemaakt te worden met deze interventie en de hulpverleners achter de helpdesk getraind te worden. (b) Het verminderen van depressieve klachten Specifieke interventies zijn beschikbaar voor mensen een chronische ziekte, zoals 'Leren leven met een chronische ziekte', gericht op depressiepreventie. Specifiek voor ouderen met een chronische ziekte bestaat 'Life-review', waarin mensen hun levensverhaal opnieuw betekenis geven nu zij geconfronteerd zijn met een ingrijpende levenswending. Voor ouderen met subklinische depressieve symptomen is KleurJeLeven een effectieve interventie gebleken. Deze interventies moeten opgeschaald worden. Ook stepped care programma's zijn effectief gebleken in het voorkomen van depressie en angst tot wel 50% onder ouderen met subklinische symptomen. Een dergelijk programma bestaat uit de volgende stappen: 'watchful waiting', begeleide zelfhulp, problem solving treatment en verwijzing naar de huisarts voor verdere behandeling. Tot slot, om depressieve klachten bij chronisch zieken te onderkennen, is het nodig dat zorgverleners zoals wijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen, maatschappelijk werkers en ouderenadviseurs depressie en risicofactoren kunnen herkennen en de ernst ervan kunnen bepalen. In de e-learning 'Signaleren depressie' die speciaal is ontwikkeld voor deze doelgroepen, leren zij depressies te bespreken met cliënten en hen te adviseren over preventieve activiteiten, en dit advies te monitoren. Deze online cursus dient breed geïmplementeerd te worden. Resultaat Bij geïndiceerde preventie is een afname in de incidentie van 15-25% te verwachten. Een preventieve interventie voor ouderen (75+) die aangeboden wordt in een stepped-care format leidt tot een afname van 50% in de incidentie. Additionele effecten: minder zorgkosten en verbeterde participatie. Economisch rendement Er is evidentie dat preventieve interventies in de eerstelijn kosteneffectiever zijn dan in de gebruikelijke zorg. De beneden staande figuur illustreert de algemene principes. 13

14 14