Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten

Transcriptie

1 Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten Onderzoek naar ervaringen met gezondheidsmanagement binnen UMC s dr R.H. Bakker dr J.A. Landsman-Dijkstra dr G.J. Dijkstra Toegepast GezondheidsOnderzoek (TGO) Universitair Medisch Centrum Groningen januari

2 Colofon Titel: Financiering: Uitgave: Zorgverlening bij werknemers met psychische klachten en/of somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten: onderzoek naar ervaringen met gezondheidsmanagement binnen UMC s Onderzoek verricht in opdracht van de Federatie van Beroepsorganisaties in de Zorg en met financiering van SoFoKleS Toegepast Gezondheids Onderzoek (TGO) Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) Adres: Postbus AD Groningen Telefoon: r.h.bakker@umcg.nl Datum: januari

3 INHOUDSOPGAVE 1 INLEIDING AANLEIDING DOEL- EN VRAAGSTELLINGEN LEESWIJZER METHODE LITERATUURSTUDIE EN INTERVIEWS PROCEDURE INTERVIEWS RESULTATEN ORGANISATIE VAN GEZONDHEIDSMANAGEMENT BINNEN DE UMC S REDENEN VOOR EN VISIE OP HET AL OF NIET IN DIENST HEBBEN VAN EEN PSYCHOLOOG DE ROL VAN BEDRIJFSMAATSCHAPPELIJK WERK WELKE KLACHTEN LEIDEN TOT VERWIJZINGEN VOOR PSYCHOLOGISCHE HULP? WELKE PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES WORDEN DOOR BEDRIJFSARTSEN INGEZET? CONSEQUENTIES AAN- OF AFWEZIGHEID VAN EEN INTERNE PSYCHOLOOG VOOR DE WERKNEMERS CONCLUSIE, DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN CONCLUSIE DISCUSSIE AANBEVELINGEN LITERATUUR BIJLAGE 1 INTERVIEWFORMATS PROJECT SOFOKLES II BIJLAGE 2: UITGEBREID OVERZICHT RESULTATEN PER UMC HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM I (UMC-I) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-I Psycholoog HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM II (UMC-II) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-II Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-II HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM III (UMC-III) Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-III Psycholoog HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM IV (UMC-IV) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-IV Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-IV Psychologencollectief HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM V (UMC-V) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-V Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-V Psychologenpraktijk HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VI (UMC-VI) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-VI Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VI Praktijk voor cognitieve gedragstherapie HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VII (UMC-VII) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-VII Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VII

4 5.7.4 Psychologen (intern) HET UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM VIII (UMC-VIII) Achtergrondgegevens Bedrijfsartsen UMC-VIII Bedrijfsmaatschappelijk werk UMC-VIII Psycholoog

5 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Het project waar in dit rapport verslag van wordt gedaan, richt zich op het beleid binnen de acht Universitaire Medische Centra (UMC s) in Nederland ten aanzien van werknemers die de bedrijfsarts consulteren en al of niet verzuimen van hun werk wegens psychische klachten en/of Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten zijn lichamelijke klachten zoals hoofdpijn, rugpijn, (over)vermoeidheid of buikpijn, die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart (uit multidisciplinaire richtlijn GGZ, 2010). Met psychische klachten, die overigens vaak samenhangen met SOLK, worden bijvoorbeeld overspanning, depressie of angst bedoeld. Depressieve klachten en angstklachten kunnen daarbij de vorm aannemen van een psychiatrisch ziektebeeld en maken als depressieve stoornis en angststoornis onderdeel uit van de DSM-IV (een classificatie systeem voor psychische stoornissen). Voor overspanning geldt dat niet. In 2012 werd een studie uitgevoerd naar preventieve activiteiten bij onder andere psychische klachten en/of SOLK door bedrijfsartsen, bedrijfsfysiotherapeuten en medewerkers ergonomie in de acht Universitaire Medische Centra (UMC s) in Nederland (Bakker en Dijkstra, 2012). Uit dit onderzoek kwam naar voren dat er door de betreffende medewerkers op het terrein van preventie weinig tot geen evidence based interventies worden uitgevoerd, in termen van bewezen effecten op het ontstaan van ziekte en verzuim. Uit eerder onderzoek, gericht op stressmanagement binnen Nederlandse bedrijven, blijkt dat een aantal psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie, wel degelijk effect kunnen hebben (Bakker e.a. 2011). Dit wordt ondersteund door ander wetenschappelijk onderzoek op dit terrein (Linton 2000, 2001 en 2006). De mate van dit effect is uiteraard wel afhankelijk van toepassing van deze interventies in de juiste context. Psychische klachten die zijn ontstaan door een psychisch ongezonde werkomgeving kunnen wellicht worden verlicht door op de werknemer gerichte interventies. Maar deze bieden bij structurele knelpunten die de werkplek aangaan uiteraard geen volledige oplossing. Uit de literatuur blijkt dat een derde van het ziekteverzuim te wijten is aan psychische klachten en/of SOLK (GGZ 2010). Dit is een belangrijke reden waarom sommige interne arbodiensten van de UMC s een psycholoog in dienst hebben genomen. Binnen andere UMC s in Nederland is de psychologische discipline of de doorverwijzing hiernaar de laatste jaren juist wegbezuinigd. Hierdoor is de situatie ontstaan dat de toegang tot het consulteren van een psycholoog voor werknemers met psychische klachten en/of SOLK per UMC verschilt. 1.2 Doel- en vraagstellingen In aansluiting op het hierboven geschetste verschil en het eerder uitgevoerde onderzoek naar preventief handelen in UMC s, is het doel van het onderhavige project in te kaart brengen wat de door professionals ervaren gevolgen zijn van het al dan niet beschikbaar zijn van een interne psycholoog in dienst van het bedrijf. Uiteindelijk doel is om aanwijzingen te vinden hoe gezondheidsmanagement een positieve invloed kan hebben op door psychische klachten en/of SOLK veroorzaakt ziekteverzuim. De hoofdvraagstelling van dit onderzoek luidt: Welke door professionals ervaren verschillen zijn er tussen de zorgverlening aan werknemers met psychische klachten en/of SOLK van UMC s die wel en niet een psycholoog in dienst hebben? 5

6 Deze centrale onderzoeksvraag is vertaald in de volgende subvragen: 1. Hoe heeft de organisatie van het gezondheidsmanagement invloed op de zorgverlening aan medewerkers met psychische klachten? 2. Welke redenen zijn er dat sommige UMC s wel een psycholoog in dienst hebben en anderen niet en bestaat er een verschil in visie over de klachten die psychologische hulp vereisen tussen bedrijfsartsen van UMC s met en zonder interne psycholoog? 3. Is er een verschil in redenen voor verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk tussen UMC s die wel en die geen psycholoog in dienst hebben, met andere woorden vangt het bedrijfsmaatschappelijk werk (een deel van) de verwijzingen op die anders bij de psycholoog terecht zouden zijn gekomen? 4. Op grond van welke klachten wordt psychologische hulp geadviseerd door bedrijfsartsen van de arbodiensten van de UMC s? 5. Welke wel- en niet evidence based interventies worden vanuit de arbodiensten van de UMC s door bedrijfsartsen in gang gezet met als doel om toekomstig verzuim te voorkomen en hoe zien deze interventies eruit qua intensiteit en inhoud? 6. Welke potentiële consequenties kan de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog op een UMC hebben voor een UMC-medewerker met dreigende uitval door psychische klachten of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten? Het onderzoek is uitgevoerd in de periode van 1 maart tot en met december 2013 door Toegepast Gezondheids Onderzoek (TGO), een zelfstandig onderzoeksbureau binnen het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), afdeling Gezondheidswetenschappen. 1.3 Leeswijzer In deze eindrapportage wordt achtereenvolgens ingegaan op de onderzoeksmethode (hoofdstuk 2) en de resultaten (hoofdstuk 3). In het vierde en laatste hoofdstuk worden antwoorden op de vraagstellingen van het onderzoek geformuleerd en de belangrijkste conclusies getrokken. Tevens worden in dit hoofdstuk de resultaten in een korte discussie in een breder perspectief geplaatst. In de bijlage is een literatuurlijst te vinden en een uitgebreide weergave van de resultaten. 6

7 2 Methode 2.1 Literatuurstudie en interviews Literatuurstudie Er is een korte literatuurstudie gedaan naar verwijzingen door bedrijfsartsen van werknemers voor het inzetten van psychologische interventies. Met de resultaten van de literatuurstudie zijn de andere resultaten waar nodig en mogelijk onderbouwd. Hierbij is geput uit eerdere literatuurstudies die binnen Gezondheidswetenschappen van het UMCG zijn uitgevoerd. Daarnaast is een beperkte search gedaan naar de literatuur binnen de laatste tien jaar op de zoekmachines PubMed en Psyclit met de volgende zoektermen: psychological, interventions, prevention, sick leave en occupational physician. Interviews Er is gestart met een kort telefonisch interview met de coördinatoren van de arbodiensten van de UMC s. Hierin is gevraagd om medewerking, gegevens van te interviewen kandidaten (zie onder) en om een aantal kerngegevens zoals: aantal en soort professionals (bedrijfsmaatschappelijk werk, bedrijfsarts, al dan niet interne psycholoog), aantal fte s binnen de arbodienst en eventuele samenwerkingsverbanden met externe psychologen. Op basis van de subvragen zijn drie semi-gestructureerde interviewformats ontwikkeld (zie bijlage 1). Het interview is afgenomen bij per UMC: twee bedrijfsartsen; een preferred provider psycholoog (bij afwezigheid van een interne psycholoog: de nietinterne psycholoog waarnaar door de bedrijfsartsen van de arbodienst het meest wordt verwezen en waarbij daarvoor al dan niet een samenwerkingsconvenant met onderlinge afspraken is opgesteld) of de interne psycholoog en een vertegenwoordiger van het bedrijfsmaatschappelijk werk. In bijlage 1 is de structuur van de interviews weergegeven. Op basis van deze interviews wordt een beeld verkregen van verschillen tussen UMC s met en zonder tweedelijns psycholoog. 2.2 Procedure interviews Nadat een gesprek met de coördinatoren van de arbodiensten is gevoerd, zijn de semigestructureerde interviews afgenomen in de periode maart tot november De meesten face-toface, een aantal telefonisch. Uiteindelijk zijn alle UMC s éénmalig bezocht en zijn 30 interviews gehouden, waarvan drie telefonisch en de overige 27 face-to-face. Op twee uitzonderingen na, zijn bij alle UMC s de geplande interviews gehouden met de professionals zoals gepland. Eén uitzondering betreft UMC-II waar geen interne psycholoog was en ook geen preferred provider, daar is geen interview met een psycholoog gedaan. Een andere uitzondering was dat men het in UMC-VIII voldoende vond als één bedrijfsarts werd geïnterviewd omdat het individuele beleid van de bedrijfsartsen van dit ziekenhuis onderling niet of nauwelijks verschillen laat zien. Alle interviews zijn opgenomen en daarna getranscribeerd. Met een kwalitatieve analyse zijn deze resultaten terug gebracht naar relevante informatie voor het beantwoorden van de vraagstellingen. In dit rapport (opgenomen in een bijlage) zijn de belangrijkste commentaren en meningen van de geïnterviewde bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen zo onbewerkt mogelijk weergegeven, hetzij als een of meer korte samenvattende zinnen, hetzij in de vorm van tussen aanhalingstekens geplaatste tekst. In het laatste geval betreft het zoveel mogelijk de letterlijke tekst zoals op tape vastgelegd, met dien verstande dat spreektaal soms is vervangen door schrijftaal om een betere tekstdoorloop te creëren. Deze vervangingen hebben echter de inhoud van commentaren en meningen zo min mogelijk geweld aan gedaan. 7

8 3 Resultaten De uitgebreide en gedetailleerde resultaten van de interviews worden in bijlage 2 per UMC besproken. De resultaten zijn geanonimiseerd. Er wordt steeds gesproken van UMC-I tot en met UMC-VIII. In dit hoofdstuk worden per subvraag de resultaten samengevat waarbij steeds in kaart wordt gebracht wat de eventuele verschillen zijn tussen UMC s met en zonder interne psycholoog. 3.1 Organisatie van gezondheidsmanagement binnen de UMC s In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Hoe heeft de organisatie van het gezondheidsmanagement invloed op de zorgverlening aan deze doelgroep? Tabel 1 op de volgende pagina laat enkele essentiële verschillen tussen de acht UMC s zien ten aanzien van de organisatie van de zorg rond psychische klachten en SOLK van werknemers. Het blijkt dat er verschillen bestaan in de omvang en het soort aanstellingen van bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen, in de wijze waarop verwijzing naar deze professionals tot stand komt en in de verwijsgewoonten. Omvang en soort aanstellingen De meeste UMC s hebben interne bedrijfsartsen en bedrijfsmaatschappelijk werkers in dienst. Twee UMC s vormen daarop een uitzondering, namelijk het UMC-IV, waar de bedrijfsmaatschappelijk werker voor één dag in de week van buitenaf wordt ingehuurd en het UMC-V, waar zowel de bedrijfsartsen als de bedrijfsmaatschappelijk werkers een externe status hebben. Ook de verschillen in het aantal bedrijfsartsen en de omvang van hun aanstelling valt op: in UMC-V werken twee externe bedrijfsartsen voor twee keer anderhalve dag, terwijl bij de andere UMC s meer bedrijfsartsen werken en zij ook een grotere aanstelling c.q. contract hebben. Wat betreft de psychologen valt op dat slechts één UMC, het UMC-VII, psychologen in dienst heeft, terwijl alle andere UMC s deze extern betrekken. Wel zijn er UMC s die weliswaar geen psychologen in dienst hebben, maar waarbij externe psychologen wel één of meerdere dagen binnen het UMC een werkplek hebben. Dat geldt bijvoorbeeld voor UMC-V en UMC-VIII. Verwijsstructuren en toegang tot professionals De toegang tot en verwijsstructuren naar de drie professionals verschillen tussen de UMC s. Verwijzing naar de bedrijfsarts Bij alle UMC s kan men op eigen initiatief via het arbeidsomstandigheden spreekuur bij de bedrijfsarts terecht. Daarnaast is de leidinggevende in alle UMC s een belangrijke verwijzer. Bij het UMC-IV, het UMC-V en het UMC-VI bestaat een verplicht verzuimspreekuur, dat de cliënt na een x aantal dagen verzuim dient te bezoeken. Bij de overige UMC s bestaat zo n spreekuur niet. Bij het UMC-I bestaat weliswaar een registratie van ziekmeldingen bij de arbodienst, maar aan de hand daarvan worden cliënten zelden opgeroepen. Bij het UMC-VI werken drie verzuimconsulenten. Deze consulenten voeren meestal het eerste gesprek met de cliënt, brengen daarbij globaal de klachten en aan de hand van vragenlijsten de meest voorkomende psychosociale factoren in kaart. De verzuimconsulent is er in dit UMC voor de eerste inventarisatie van wat er aan de hand is, terwijl de bedrijfsarts eindverantwoordelijk is voor de probleemanalyse, de medische beoordelingen, de eerstejaarsevaluatie en bij de WIA-aanvraag en alle punten van stagnatie. Bij de andere UMC s bestaat een dergelijke intermediaire functie niet. De wijze waarop men bij de bedrijfsmaatschappelijk werker en de psycholoog terecht komt, verschilt ook enigszins tussen de UMC s. 8

9 Verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk Bij de meeste UMC s vindt de verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk via de bedrijfsarts plaats. Bij het UMC-VIII geschiedt verwijzing naar de bedrijfsmaatschappelijk werker (en de psycholoog) via het multidisciplinaire Werk in Balans spreekuur. Bij de meeste UMC s met uitzondering van het UMC-IV mede via de leidinggevende en bij een enkel UMC, eveneens het UMC-IV, tevens via de loopbaanadviseur. Verwijzing naar psychologen Bij de meeste UMC s verwijzen de bedrijfsartsen rechtstreeks naar externe psychologen, waarvan een aantal de status van preferred provider hebben, soms geregeld in een convenant. Het UMC-II geeft aan niet anders dan via het reguliere circuit (via de huisarts) naar psychologen te verwijzen, terwijl in dit UMC bedrijfsmaatschappelijk werk wel heel soms rechtstreeks naar een psycholoog verwijst. Bij UMC-VII wordt bij een potentiële verwijzing naar de (interne) psycholoog in feite verwezen naar een multidisciplinair preventie-adviescentrum (PAC). Zowel het UMC-V als het UMC-VIII hebben weliswaar externe psychologen, maar die zijn wel inpandig en daardoor gemakkelijk (informeel) te bereiken. Verschillende werkzaamheden van professionals Er zijn ook verschillen tussen UMC s die verband houden met de klachten die professionals afhandelen en het soort werkzaamheden dat ze verrichten. Zo wordt bij bedrijfsartsen de ruimte die er is om preventief te werken bepaald door de omvang van de aanstelling, het aantal aanwezige collega s, (bij externe bedrijfsartsen) de omvang van het contract en het bestaan van een verzuimspreekuur. Ook vallen de per UMC uiteenlopende taken van de bedrijfsmaatschappelijk werker op. De externe bedrijfsmaatschappelijk werker van het UMC-V die bij dit onderzoek is betrokken, doet in het geheel geen individuele trajecten en richt zich vooral op groepsactiviteiten, zoals voorlichting, cursussen en workshops. Collega s in andere UMC s doen echter wel individuele trajecten. Alle andere bedrijfsmaatschappelijk werkers zien eveneens individuele werknemers, maar geven meestal ook groepstrainingen, al of niet in samenwerking met A&O-deskundigen, zoals binnen het UMC-VIII en het UMC-I. Sommige bedrijfsmaatschappelijk werkers hebben ook mindfulnesselementen in hun aanpak opgenomen, zoals binnen het UMC-II en het UMC-III. Overlap in werkzaamheden tussen betrokken disciplines Er zijn ook verschillen tussen de UMC s op het terrein van de door professionals waargenomen overlap tussen de drie disciplines. In sommige UMC s lijkt er sprake van een grotere overlap. Deze blijkt afhankelijk van: de overleg- en verwijsstructuur (bij een multidisciplinair overleg lijkt het risico op overlap kleiner); de omvang van de aanstelling van professionals (des te kleiner deze omvang, des te kleiner lijkt het risico op overlap); het feit of iemand een externe of interne status heeft (bij een interne status bestaat wellicht een groter risico op overlap). Weinig echte interventies, vooral gesprekken met bedrijfsartsen Tenslotte behandelen bedrijfsartsen die een intern dienstverband hebben, zo het lijkt, meer cliënten met psychische klachten zelf dan bedrijfsartsen die van extern worden ingehuurd, omdat de laatsten minder tijd bemeten is. Hierbij zij wel aangetekend dat er slechts één UMC is dat de bedrijfsartsen van extern betrekt, en dat de omvang van het contract hierbij een belangrijke rol speelt. In dat zelf behandelen van werknemers speelt ook de affiniteit en de expertise van de bedrijfsarts een rol; sommige bedrijfsartsen lijken meer gemotiveerd en vinden het leuker om psychische klachten zelf te behandelen dan andere, vooral als hun opleiding daarop toegesneden is. 9

10 Tevreden met eigen aanpak Hoe de UMC s onderling ook mogen verschillen waar het de (organisatie van de) zorg rondom psychische klachten van werknemers betreft, bijna alle geïnterviewde professionals zijn voorstander van het systeem dat in hun eigen ziekenhuis wordt gehanteerd. Soms worden dezelfde argumenten gehanteerd voor een andere aanpak. Zo zijn alle bemoeienissen van de drie ondervraagde disciplines in het UMC-V wegens bezuinigingsoverwegingen geoutsourcet. Terwijl precies dezelfde overwegingen binnen het UMC-VII ertoe hebben geleid dat men zeven jaar geleden weer interne psychologen heeft aangesteld (zie hiervoor ook tabel 2 verderop). Een uitzondering vormt de wenselijkheid van een interne psycholoog, waarvan sommige bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen aangeven daar meer voor- dan nadelen in te zien, ook al bestaat die situatie in hun eigen UMC niet. 10

11 Tabel 1: Toeleiding naar professionals betrokken bij behandeling van psychische klachten en/of SOLK van werknemers van de UMC s UMC Aantal bedrijfsartsen Hoe bij bedrijfsarts terecht? Aantal BMW-ers? Hoe bij BMW terecht? Soort psycholoog Hoe bij psycholoog terecht? UMC-I 5 interne (voor alleen UMC-I, 10 tot 11 voor UMC-I en universiteit samen) - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende - via zif (sporadisch) 2 interne (ieder gekoppeld aan specifieke bedrijfsartsen) - via de bedrijfsarts - op eigen initiatief - via de leidinggevende - via de HR-adviseur - via via Eén externe preferred provider waarheen rechtstreeks wordt verwezen - via de bedrijfsarts UMC-I - via de huisarts - op eigen initiatief (sporadisch) UMC-II 6 interne (waarvan 1 binnenkort vertrekt) - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 4 vaste interne, 1 invaller - via de leidinggevende - op eigen initiatief - via de bedrijfsarts - via de huisarts (sporadisch) Geen rechtstreekse verwijzingen naar psychologen, wel via reguliere circuit (huisarts) alleen verwijzingen via reguliere circuit (huisarts) of heel soms via bedrijfsmaatschappelijk werk UMC- II UMC-III 3 interne - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 interne - op eigen initiatief - via de leidinggevende - via de bedrijfsarts - via de huisarts (sporadisch) Meerdere externe preferred providers, maar onderling beleid bedrijfsartsen loopt uiteen sommige bedrijfsartsen verwijzen rechtstreeks, andere alleen via reguliere circuit UMC-IV 6 interne - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 1 externe (voor 1 dag per wk) - via de bedrijfsarts - via loopbaanadviseurs Twee externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft - via de bedrijfsarts UMC-IV - via de huisarts (sporadisch) UMC-V 2 externe (2 x 12 uur) - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 externe, parttime - via de bedrijfsarts - via de leidinggevende Twee externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft en inpandig is - via de bedrijfsarts UMC-V - via de leidinggevende - via de afdeling P&O (sporadisch) UMC-VI 9 interne (voor UMC-VI en universiteit samen) - verplicht verzuimspreekuur - eigen initiatief (ao-spreekuur) - via de leidinggevende 3 interne - via de leidinggevende - via de verzuimconsulent - via de bedrijfsarts - via de HRM-consulent - op eigen initiatief Drie externe preferred providers, waarvan één het grootste aandeel heeft - via de bedrijfsarts UMC-VI UMC-VII 6 interne (waarvan 1 uitsluitend voor onderzoek) - via de leidinggevende - eigen initiatief (ao-spreekuur) 1 interne, parttime - via de bedrijfsarts - op eigen initiatief - via de leidinggevende Drie interne - via het PAC UMC-VIII 5 interne, parttime - via de leidinggevende - eigen initiatief (ao-spreekuur) 3 interne, parttime (1.7 FTE) - via Werk in Balans Twee externe, inpandige - via Werk in Balans 11

12 3.2 Redenen voor en visie op het al of niet in dienst hebben van een psycholoog In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke redenen zijn er dat sommige UMC s wel een psycholoog in dienst hebben en anderen niet en bestaat er een verschil in visie over de klachten die psychologische hulp vereisen tussen bedrijfsartsen van UMC s met en zonder interne psycholoog? De wenselijkheid van een interne psycholoog wordt in tabel 2 samengevat. Tabel 2: Voor- en nadelen van interne psycholoog Voordelen dicht bij de afdeling, waardoor beter zicht op werksituatie cliënt hoeft geen eigen bijdrage te betalen geen willekeur ten aanzien van werknemers die in deeltijd werken betere overlegmogelijkheden, waardoor beter onderling afgestemde visie zowel de leidinggevende als de werknemer kan worden gecoacht meer aandacht voor de factor arbeid meer mogelijkheden om preventief te werken snellere dienstverlening minder risico op gebudgetteerde uren geen complete pakketten die afgenomen moeten worden goedkoper?*) minder medicaliserend? meer maatwerk? *): Bij de vraagtekens zijn de meningen tegenstrijdig Nadelen minder gelijkwaardige rol naar opdrachtgever / minder onafhankelijk indien niet tevreden over psycholoog, meestal geen alternatief grotere overlap van werkzaamheden psycholoog en bedrijfsmaatschappelijk werker minder duidelijke grenzen bij eerstelijns trajecten vereist voldoende aanbod van psychische klachten mindere keuzemogelijkheden meer diplomatie vereist bij manoeuvreren in organisatie soms afhankelijker van bureaucratische structuren minder afgerekend op kwaliteit duurder? meer medicaliserend? minder maatwerk? De belangrijkste genoemde voordelen zijn: de interne psycholoog heeft een beter zicht op de afdelingen en alles wat daar speelt en patiënten hoeven bij een interne psycholoog geen eigen bijdrage te betalen, waardoor de toegang laagdrempelig is. Daarnaast wordt iets minder frequent een aantal andere voordelen genoemd, die uit de tabel opgemaakt kunnen worden. Als belangrijkste nadeel van een interne psycholoog wordt genoemd dat deze een minder gelijkwaardige positie heeft naar de opdrachtgever en door de patiënt daarom als minder onafhankelijk kan worden gezien. Een ander nadeel dat frequent naar voren komt, is het feit dat men bij een interne psycholoog die niet goed bevalt meestal geen alternatieven heeft, hoewel dat natuurlijk deels ook afhangt van het aantal interne psychologen van een UMC. De overige nadelen zijn iets minder vaak genoemd en staan in de tabel vermeld. Discussiepunten voor- en nadelen interne psycholoog Zowel in de kolom voor- als in de kolom nadelen van de tabel staat onderin een aantal punten genoemd waarachter een vraagteken is geplaatst. Over deze uitspraken bestaan tegenstrijdige meningen. Zo kan uit de interviews niet worden opgemaakt of een interne psycholoog uiteindelijk duurder of goedkoper is. Beide meningen kunnen worden opgetekend, waarbij opvalt dat zij die er een kostenreducerend effect aan toeschrijven meestal zelf in een UMC met interne psychologen 12

13 werken en zij die juist denken dat het kostenverhogend zal uitpakken vooral in een UMC werkzaam zijn waar de psychologische expertise van buitenaf wordt ingekocht. Nauw hiermee samen hangt de vraag of met het betrekken van externe psychologen bij de zorg voor psychische klachten van werknemers van een UMC meer maatwerk mogelijk is. Ook hierover bestaan uiteenlopende meningen. Professionals die aangeven dat wel meer maatwerk mogelijk is onderbouwen dit met het argument dat de arbodienst zelf kan beslissen wat ze inkopen en dat hen daarbij het gehele scala aan externe mogelijkheden ter beschikking staat, terwijl dat palet aan mogelijkheden bij interne psychologen vaak minder omvangrijk is. Tegenstanders van die visie zijn de juist de mening toegedaan dat bij interne psychologen minstens evenveel maatwerk mogelijk is. Expertise kan volgens hen worden ontwikkeld en interne psychologen kunnen zich ook nieuwe technieken eigen maken. Het leveren van maatwerk bij externe psychologen wordt vaak geweld aangedaan door hun commerciële belang om een pakket aan interventies te bieden, waardoor de klant soms meer moet afnemen dan voor de oplossing van zijn psychische problemen nodig is, zo beargumenteren zij. Ook het derde punt dat wordt genoemd, hangt met de vorige twee samen. Dit betreft de vraag of van de aanwezigheid van een interne psycholoog een medicaliserend (of psychologiserend) effect uitgaat. Zij die deze mening onderschrijven, voeren daarbij aan dat de laagdrempeligheid van een interne psycholoog ertoe kan leiden dat ook klanten met mildere problematiek naar de psycholoog worden verwezen. Dit risico zou bij externe uitbesteding van psychologische expertise mogelijk geringer zijn. Tegenstanders hanteren het argument dat in een situatie met interne psychologen medicalisering kan worden voorkomen door strakke afspraken en goede afstemming en dat juist de gedwongen afname van groter dan noodzakelijke pakketten van externe psychologen medicalisering in de hand werkt. Overigens is de discussie zoals hierboven wordt geschetst ten aanzien van de drie punten met vraagtekens uit de tabel minder een discussie tussen twee kampen dan wellicht uit de tekst kan worden opgemaakt. Er is een aantal professionals dat tijdens de interviews aangaf in zowel de argumenten van voor- als tegenstanders wat te zien. 3.3 De rol van bedrijfsmaatschappelijk werk In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Is er een verschil in redenen voor verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk tussen UMC s die wel en die geen psycholoog in dienst hebben en vangt het bedrijfsmaatschappelijk werk bij UMC s zonder interne psycholoog (een deel van) de verwijzingen op die anders bij de psycholoog terecht zouden zijn gekomen? Uit het onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat bedrijfsmaatschappelijk werk bij sommige UMC s die geen interne psycholoog in dienst hebben, soms werk opvangt dat anders bij de psycholoog terecht zou komen. De reden daarvoor kan de eigen bijdrage van de werknemer zijn, die bij verwijzing naar de psycholoog aan de orde is, terwijl deze bij de bedrijfsmaatschappelijk werker niet in rekening wordt gebracht. Omdat in de meeste UMC s zonder interne psycholoog de bedrijfsmaatschappelijk werker wel intern is aangesteld, valt hiermee zowel voor sommige ziekenhuizen als voor de werknemer een kostenbesparing te realiseren. Voor ziekenhuizen die rechtstreeks naar psychologen verwijzen (niet via het reguliere circuit) en daarbij een werkgeversbijdrage betalen kan dat besparing betekenen. Van een werkgeversbijdrage is sprake indien de psycholoog een dienst aanbiedt om tijdens de begeleiding van de cliënt ook de werkgever mee te nemen en intensiever overleg met de bedrijfsarts te hebben dan normaal. Die extra s 13

14 brengen kosten met zich mee die niet door de zorgverzekering worden vergoed en daarom van de werkgever worden gevraagd. Maar ook voor ziekenhuizen die bereid zijn om (een deel van) de kosten te vergoeden die voor de werknemer vastzitten aan verwijzing naar een psycholoog betekent dat kostenreductie. Voor de werknemer betekent verwijzing naar bedrijfsmaatschappelijk werk dat hij geen eigen bijdrage hoeft te betalen die bij verwijzing naar de psycholoog wel aan de orde is. Een andere reden dat bedrijfsmaatschappelijk werk soms werk van de psycholoog opvangt is het feit dat sommige bedrijfsartsen aangeven goede ervaringen met het bedrijfsmaatschappelijk werk te hebben, zelfs in situaties waarin op inhoudelijke gronden ook naar een psycholoog verwezen zou kunnen worden. Binnen één UMC lijkt de bedrijfsmaatschappelijk werker het hypothetische idee van het aanstellen van een interne psycholoog zelfs een beetje als een bedreiging te ervaren omdat daarmee de krenten uit de pap die misschien wel bij een psycholoog thuishoren dan niet meer tot zijn werkzaamheden behoren. Dit geeft aan dat het maken van keuzes voor een bepaald zorgmodel binnen de arbodienst van UMC s ook gevolgen hebben voor de onderlinge afstemming van domeinen van professionals die bij psychische klachten van werknemers zijn betrokken. 3.4 Welke klachten leiden tot verwijzingen voor psychologische hulp? In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Op grond van welke klachten wordt psychologische hulp geadviseerd door bedrijfsartsen van de arbodiensten van de UMC s? Uit de interviews blijkt dat er verschillende klachten zijn die bedrijfsartsen aanleiding vinden om naar een psycholoog te verwijzen. De volgende klachten worden door hen genoemd: depressie; angststoornis; ernstige overspannenheid / burnout; persoonlijkheidsstoornis; psychiatrische diagnose; intra-persoonlijke problematiek; gebrek aan psychologisch inzicht; ernstige hoogcomplexe problemen, die reeds enige tijd bestaan; een structureel gebrek aan assertiviteit of geen grenzen kunnen stellen; een combinatie van problemen thuis en op het werk; verslavingsproblematiek; trauma s (zoals suïcide op het werk). Meerdere bedrijfsartsen geven daarbij aan dat voor hen voorwaarde is dat de klachten arbeidsgerelateerd zijn. Uit de gegeven antwoorden kon niet worden opgemaakt of er sprake was van verwijzing van verschillende klachten op basis van het feit of binnen de arbodienst al dan niet een interne psycholoog aanwezig was. Daarvoor vertonen de gegeven antwoorden ook een te grote overlap. 3.5 Welke psychologische interventies worden door bedrijfsartsen ingezet? In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke wel- en niet evidence based interventies worden vanuit de arbodiensten van de UMC s door bedrijfsartsen in gang gezet met als doel om toekomstig verzuim te voorkomen en hoe zien deze interventies eruit qua intensiteit en inhoud? 14

15 Uit de interviews blijkt dat er door bedrijfsartsen zelf doorgaans niet een gerichte keuze wordt gemaakt voor typen van interventies op basis van de door werknemers gepresenteerde psychische problematiek en/of SOLK. Bedrijfsartsen schatten de aard van de problematiek in en wegen daarbij af of zij de werknemers zelf kunnen begeleiden of moeten doorverwijzen. Als bedrijfsartsen zelf gaan begeleiden en niet doorverwijzen, staat hen doorgaans een beperkt aantal gesprekken ter beschikking en worden geen evidence based interventies toegepast, zeker niet in preventieve zin bij nog niet verzuimende werknemers. Verzuimen werknemers reeds wel, dan kan hun eigen behandeling bestaan uit ordenende en inzicht biedende gesprekken, al of niet gekoppeld aan huiswerkopdrachten. De ene bedrijfsarts gaat daar verder in dan de andere, afhankelijk van opleiding, affiniteit en bemeten tijd. Bedrijfsartsen die extern zijn ingehuurd, lijken daarbij minder tijd tot hun beschikking te hebben dan bedrijfsartsen die in dienst van het ziekenhuis werken. Dat geldt zeker als het om preventie van verzuim bij nog niet verzuimende werknemers gaat. Wordt de problematiek zwaarder ingeschat, dan kan dat betekenen dat er wordt verwezen naar het bedrijfsmaatschappelijk werk, waarbij het vooral om aanleren van gedrag in het hier en nu gaat, of naar een psycholoog. In het laatste geval wordt door bedrijfsartsen vaak aangegeven dat wordt doorverwezen als mensen vast lijken te zitten in patronen vanuit problematiek uit het verleden of dat wordt gedacht aan een psychiatrische diagnose (zie 3.4). Het aanvankelijke idee dat bedrijfsartsen bij ieder type problematiek een pasklare interventie in hun achterhoofd hebben zitten, kan vanuit de data van dit onderzoek niet worden bevestigd. Bedrijfsartsen verwijzen juist door om een expert op het gebied van psychische klachten de kans te geven om de problematiek mede in te schatten en vanuit de opleidings- en ervaringsachtergrond van die expert tot een keuze voor een interventie te komen. Het zijn dus de psycholoog en in mindere mate de bedrijfsmaatschappelijk werkers die gerichte interventies inzetten, waarvan een aantal, zoals cognitieve gedragstherapie, evidence based zijn. Dat betekent uiteraard niet dat bedrijfsartsen geen enkel beeld hebben van deze interventies of dat hun eigen inschatting niet vaak overeenkomt met die van de geconsulteerde of ingehuurde expert. Maar zelf maken zij de keuze voor die interventies doorgaans niet. Er zijn wel uitzonderingen, zoals bedrijfsartsen die werknemers waarvan ze vinden dat die teveel in hun hoofd zitten naar mindfulness verwijzen of een bedrijfsarts die aangeeft een persoon geschikt te vinden voor EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, een effectief bewezen behandelmethode om nare ervaringen te verwerken) en dat ook bij verwijzing te vermelden. Ook kunnen personen met psychische problematiek als gevolg van de diagnose kanker, door de bedrijfsarts naar externe bureaus worden verwezen die daarin gespecialiseerd zijn. Maar de keuze voor de exacte interventie wordt dan gemaakt door de professional of instantie waarnaar verwezen is, zij het in nauw overleg met de bedrijfsarts. Zowel de bedrijfsarts als de bedrijfsmaatschappelijk werker en soms ook de psycholoog kunnen interventies toepassen waarvan het effect niet wetenschappelijk aangetoond is. Dat hoeft echter niets af te doen aan het nut van dergelijke interventies, want ervaringskennis is niet minder belangrijk dan wetenschappelijke kennis. Bovendien is naar veel technieken, benaderingen en interventies op het terrein van psychische problematiek nog geen onderzoek gedaan of valt dergelijk onderzoek zeer moeilijk uit te voeren. Literatuur Een beperkte search in de internationale wetenschappelijke literatuur over het door bedrijfsartsen inzetten van interventies bij psychische klachten met het oog op voorkomen van dreigende uitval leverde geen treffers op. Hierbij is gezocht naar literatuur van de laatste tien jaar op de zoekmachines PubMed en Psyclit met de volgende zoektermen: psychological, interventions, prevention, sick leave en occupational physician. Uit het onderhavige onderzoek is hiervoor een 15

16 mogelijke verklaring gekomen: het zijn doorgaans niet de bedrijfsartsen zelf die psychologische interventies inzetten, maar het is de psycholoog waarnaar wordt verwezen die dit doet. Sommige bedrijfsartsen denken wel in termen van interventies en kunnen iemand voor cognitieve gedragstherapie verwijzen, maar het is de psycholoog waarnaar wordt verwezen die beslist (wel in overleg met de bedrijfsarts) of dat inderdaad de aangewezen strategie is en die de interventie ook uitvoert. Bovendien blijkt uit dit onderzoek dat het niet zo vaak voorkomt dat door bedrijfsartsen naar externe psychologen wordt verwezen indien nog geen sprake is van verzuim. Dat neemt niet weg dat er in de literatuur over interventies bij psychische problematiek een veelheid aan behandelingsmogelijkheden te vinden valt bij psychische klachten, waarvan sommige evidence based en sommige ook zijn gericht op personen die niet verzuimen. Zo onderzochten van der Klink et al (2001) in een meta-analyse het effect van cognitieve gedragstherapie bij werknemers met stressklachten die niet verzuimen. Uit deze analyse en latere effectevaluatie studies (Van Rhenen et al. 2005, Grime, 2004) blijkt dat cognitieve gedragsmatige interventies effectiever zijn dan ontspanningsoefeningen, bewegingstraining of werkgerichte interventies. Weliswaar blijkt uit deze analyse dat ook ontspanningsoefeningen stressgerelateerde klachten verminderen, maar deze zijn minder effectief dan cognitieve gedragstherapie. Bovendien is de combinatie van ontspanningsoefeningen en cognitieve gedragstherapie minder effectief dan cognitieve gedragstherapie alleen. Ook Richardson et al (2008) kwamen op grond van hun meta-analyse tot de conclusie dat cognitiefgedragsmatige interventies meer effect sorteren dan andere typen interventies. Zij toonden aan dat wanneer daar een aanvullende behandeling aan wordt toegevoegd het effect gereduceerd wordt, analoog aan de resultaten van de meta-analyse van Van der Klink. Ook bleek dat hoe gerichter een interventie is, des te meer effect deze sorteert. De meest gebruikte interventies zijn volgens Richardson ontspanningsoefeningen, terwijl interventies op organisatieniveau (bijvoorbeeld stressreducerende maatregelen om het werk van verpleegkundigen op een afdeling anders te organiseren) nog steeds schaars zijn. Ook de effecten van stressmanagement interventies worden meestal op psychologisch uitkomstenniveau gemeten en niet op fysiologisch en/of organisatieniveau. Bij de literatuur over interventies bij psychische klachten gaat het echter niet over door de bedrijfsarts ingezette interventies, maar over interventies in algemene zin. 3.6 Consequenties aan- of afwezigheid van een interne psycholoog voor de werknemers In deze paragraaf worden de resultaten weergegeven die in gaan op de subvraag: Welke potentiële consequenties kan de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog op een UMC hebben voor een UMC-medewerker met dreigende uitval door psychische klachten of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten? De aanwezigheid van een interne psycholoog lijkt een drempelverlagend effect te hebben op doorverwijzing van mensen met psychische problematiek. Uit dit onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat er in een situatie waar een interne psycholoog voorhanden is ook meer mogelijkheden bestaan om preventief te werken en dreigende uitval bij niet verzuimenden te voorkomen. Hierbij speelt de bij een interne psycholoog afwezige eigen bijdrage van de werknemer mede een rol. Wel dient hierbij aangetekend te worden dat deze conclusie is gebaseerd op de mening van een beperkt aantal personen onder de dertig geïnterviewde professionals. Om een betrouwbaar antwoord op de vraag te kunnen geven dienen ook kengetallen van de UMC s onderling te worden vergeleken, zoals: het aantal niet verzuimende mensen dat per UMC per tijdseenheid naar een psycholoog wordt verwezen; de omvang van de aanstelling en het soort aanstelling van de bedrijfsarts; 16

17 het aantal mensen dat met psychische klachten door de arbodienst wordt gezien; het preventief beleid dat binnen een UMC bij psychische klachten wordt gehanteerd; het aantal werknemers van UMC s met psychische problematiek en het soort psychische problematiek dat zij ervaren, et cetera. Er is daarnaast een veelheid van factoren dat bepaalt of binnen een UMC dreigende uitval door psychische klachten kan worden vermeden, waarvan de aanwezigheid van een interne psycholoog slechts één aspect is. Het isoleren van louter dat effect is in onderzoekstechnische zin een onmogelijkheid. 17

18 4 Conclusie, discussie en aanbevelingen In dit hoofdstuk worden de conclusies van het onderzoeksproject beschreven aan de hand van de belangrijkste resultaten uit de interviews en de literatuurstudie. Daarnaast worden per subvraag een aantal belangrijke uitkomsten bediscussieerd en worden sterke en zwakke punten en de generaliseerbaarheid van dit onderzoek beschreven. Tot slot zijn aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd en voor toekomstig onderzoek. 4.1 Conclusie De centrale vraagstelling van dit onderzoek was: Welke door professionals ervaren verschillen zijn er tussen de zorgverlening aan werknemers met psychische klachten en/of SOLK van UMC s die wel en niet een psycholoog in dienst hebben? De hoofdconclusie is dat er een aantal, deels ervaren, deels ingeschatte verschillen zijn met betrekking tot deze zorgverlening. Binnen het UMC met een interne psycholoog lijkt bij deze discipline meer ruimte te bestaan voor preventief handelen. UMC s die geen psycholoog in dienst hebben, zeven van de acht, verwijzen niet vaak werknemers naar een psycholoog uit preventieoogpunt; meestal verzuimt de persoon in kwestie reeds. Wel zijn er aanwijzingen dat in een aantal van deze laatstgenoemde ziekenhuizen het bedrijfsmaatschappelijk werk soms wat van de problematiek opvangt die op inhoudelijke gronden eigenlijk ook naar een psycholoog verwezen hadden kunnen worden. Dat kan ook problematiek van niet-verzuimenden betreffen. De overige verschillen zijn geen ervaren verschillen, maar veel meer ingeschatte verschillen. Bedrijfsartsen schatten bijvoorbeeld in dat een voordeel van een interne psycholoog kan zijn dat deze een beter zicht op de afdelingen heeft en dat patiënten geen eigen bijdrage hoeven te betalen, waardoor de toegang laagdrempelig is. Bedrijfsartsen die voorstander zijn van een externe psycholoog voeren aan dat deze een gelijkwaardiger positie heeft naar de opdrachtgever en door de patiënt daarom als onafhankelijker kan worden gezien. Opmerkelijk genoeg is uit dit onderzoek naar voren gekomen dat de redenen om wel of niet een psycholoog in dienst te hebben, deels dezelfde kunnen zijn. Zo geeft het enige UMC dat psychologen in dienst heeft, net zoals alle andere UMC s die extern verwijzen aan dat bezuiniging daarin een rol speelt. Er bestaan dus klaarblijkelijk ook verschillen van inzicht op de gevolgen van het wel of niet in dienst hebben van een psycholoog op de zorgverlening binnen een UMC. Bovenal kan het antwoord op de vraag hoe de aan- of afwezigheid van een interne psycholoog zich vertaalt naar daadwerkelijke verschillen in de zorgverlening aan de hand van interviews alleen niet betrouwbaar worden vastgesteld. Daarvoor is complex multifactorieel onderzoek aangewezen, waarin ook andere variabelen zijn opgenomen die deze zorgverlening beïnvloeden. Organisatie gezondheidsmanagement Er blijken grote verschillen te bestaan in de wijze waarop de zorgverlening bij psychische klachten van werknemers van de acht UMC s is georganiseerd. Deze verschillen hebben onder andere betrekking op: het aantal bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen dat bij deze zorgverlening is betrokken; de wijze en de omvang van hun aanstelling; de toegang tot de drie professionals; het feit of verzuimende werknemers na een x aantal dagen wordt opgeroepen op een verplicht verzuimspreekuur; het feit of er al of niet van intermediaire functie sprake is, zoals een verzuimconsulent; affiniteit met en kennis van psychische klachten van bedrijfsartsen; de wijze waarop aan de arbodienst sturing wordt gegeven, resulterend in het voorgeschreven beleid. 18

19 Dit is slechts een greep uit de organisatorische verschillen tussen de acht UMC s. Opvallend is het feit dat de ondervraagde professionals nagenoeg zonder uitzondering een voorstander zijn van het systeem van zorgverlening binnen hun eigen UMC. Dat kan duiden op de gedrevenheid van deze beroepsbeoefenaren, maar geeft ook aan dat meerdere zorgverleningssystemen voor de daarbij betrokken zorgprofessionals blijkbaar tot bevredigende resultaten leiden. Redenen voor en visie op het al of niet in dienst hebben van een psycholoog De redenen die professionals aanvoeren voor het al of niet in dienst hebben van een psycholoog zijn, zoals hierboven aangegeven, vooral van bedrijfskundige aard: zowel de professionals uit het UMC met interne psycholoog als de professionals van de zeven andere UMC s voeren daar kosteneffectiviteitsargumenten bij aan. Uit dit onderzoek zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen dat er een verschil in visie is op de vereiste psychologische hulp tussen UMC s die wel en niet een interne psycholoog hebben. De redenen die bedrijfsartsen verwoorden om de hulp van een psycholoog in te roepen, komen grotendeels overeen. Dat geldt ook voor het UMC van waaruit niet rechtstreeks door bedrijfsartsen naar psychologen wordt verwezen, en deze verwijzingen via het reguliere circuit plaatsvinden. Verwijzing bedrijfsmaatschappelijk werk De rol van het bedrijfsmaatschappelijk werk loopt tussen de acht UMC s vooral uiteen waar het de mate betreft waarin ze zijn betrokken bij groepsactiviteiten. Daarnaast zijn er twee UMC s die externe bedrijfsmaatschappelijk werkers inhuren, die beperkte aanstellingen hebben en daarom minder tijd tot hun beschikking hebben dan hun collega s in andere UMC s. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat bedrijfsmaatschappelijk werk in sommige UMC s zonder interne psycholoog cliënten die op inhoudelijke gronden ook naar een psycholoog verwezen hadden kunnen worden opvangen. Met name financiële argumenten spelen daarbij een rol. Klachten waarbij psychologische hulp wordt ingeschakeld Er zijn geen aanwijzingen dat er tussen de bedrijfsartsen van alle UMC s duidelijke verschillen in mening bestaan over de klachten die aanleiding kunnen zijn voor verwijzing naar een psycholoog. Blijkbaar bestaat er redelijke consensus over in welke situatie een dergelijke verwijzing aan de orde is. Wel verschilt het verwijsbeleid aanzienlijk tussen de UMC s. Zo zijn er UMC s die alleen via het reguliere circuit naar een psycholoog verwijzen, UMC s die dit rechtstreeks naar een aantal preferred providers doen en UMC s die daarvoor een multidisciplinair spreekuur hebben ingesteld, waarheen wordt verwezen en waarvan de psycholoog onderdeel is. De interventies die worden ingezet Bij het geven van een antwoord op de vraag welke interventies door bedrijfsartsen worden ingezet bij psychische klachten van werknemers is het van belang te definiëren wat onder een interventie moet worden verstaan. Als onder een interventie een al of niet erkende uniforme afgeronde techniek of hulpverleningsmethode moet worden verstaan dan vallen veel vormen van aanpak bij psychische klachten, zoals luisterende of ordende gesprekken, niet als interventies aan te merken. Omgekeerd is nagenoeg alles een interventie als deze uniformiteit wordt losgelaten. Gaat het om interventies in de strikte zin van het woord, dan worden deze nauwelijks door bedrijfsartsen ingezet. Door de professionals waarheen ze bij psychische problematiek verwijzen en met name door psychologen gebeurt dat wel. Als onder een interventie iedere vorm van behandeling of benadering van een cliënt wordt verstaan, dan kunnen luisterende en ordenende gesprekken van bedrijfsartsen ook als interventies worden aangemerkt. Evidence based zijn deze laatste vanzelfsprekend niet. Potentiële consequenties voor preventie van uitval De aanwezigheid van een interne psycholoog lijkt van invloed te zijn op de mogelijkheden voor preventie van uitval van werknemers van een UMC met psychische klachten; er zijn aanwijzingen dat 19

20 deze mogelijkheden dan ruimer zijn. Die conclusie kan worden getrokken op basis van het feit dat UMC s zonder interne psycholoog niet vaak in preventieve zin naar psychologen verwijzen, terwijl dat bij een interne psycholoog wel geschiedt. Het is echter goed mogelijk dat de preventieve mogelijkheden die een interne psycholoog biedt in ziekenhuizen met externe psychologen worden geboden door de bedrijfsmaatschappelijk werkers, gezien het feit dat zij hier werkzaamheden opvangen. Bovendien zijn er meerdere factoren dan alleen de aan-of afwezigheid van een interne psycholoog van invloed op de vraag in welke mate aan preventie van uitval bij psychische klachten wordt gedaan. 4.2 Discussie Sterke en zwakke punten van het onderzoek en generaliseerbaarheid Dit rapport geeft een overzicht van de ervaringen van bedrijfsartsen, bedrijfsmaatschappelijk werkers en psychologen met het gezondheidsmanagement van acht UMC s bij psychische klachten en / of somatisch onvoldoende lichamelijke klachten. Een sterk punt van de bij dit onderzoek gehanteerde wijze van het verzamelen van gegevens, de interviews met 30 professionals, is dat aldus een breed beeld wordt verkregen van hun meningen en ervaringen met dit gezondheidsmanagement, mede dat dit beeld vrijwel letterlijk is weergegeven (zie bijlage 2). De uitgevoerde studie kent echter ook een aantal beperkingen. Met interviews wordt naast feiten ook vooral perceptie in kaart gebracht en in deze perceptie spelen meningen en belangen een belangrijke rol. Aan de hand van interviews kan dan ook geen objectief en betrouwbaar beeld worden verkregen van de exacte uitvoering van het beleid rond psychische klachten van werknemers in alle UMC s. Wel kan men naast meningen en waarnemingen op deze wijze aanwijzingen op het spoor komen voor verschillen en overeenkomsten in dit beleid. Om een betrouwbaarder beeld te verkrijgen van de verschillen tussen UMC s, gekoppeld aan het feit of hier al of geen psycholoog in dienst is, is veel uitgebreider onderzoek aangewezen, waarin ook hard cijfermateriaal moet worden vergeleken. En zelfs al is dat materiaal voorhanden dan nog is het uiterst complex om de uitslagen van dit cijfermateriaal terug te voeren op één factor, namelijk het al of niet voorhanden zijn van een interne psycholoog. Dit onderzoek kan wel worden gezien als een eerste exploratieve stap om hier meer licht op te doen schijnen. Veranderingen binnen de vergoedingssystematiek Uit de literatuur blijkt dat een derde van het ziekteverzuim te wijten valt aan psychische klachten. Sinds 2012 worden echter surmenage en burnout, ziektebeelden die in dit onderzoek vaak zijn genoemd als redenen om de bedrijfsarts te bezoeken en naar een psycholoog verwezen te worden, als aanpassingsstoornissen gekenmerkt en niet meer door de basisverzekering vergoed. Uit het onderhavige onderzoek zijn aanwijzingen naar voren gekomen dat ook de eigen bijdrage van de werknemer bij verwijzing naar een psycholoog, voor deze werknemer een reden kan zijn om van behandeling af te zien. Daarnaast werden er vanaf 2012 in de basisverzekering nog maar vijf sessies bij de psycholoog vergoed, met een aanvullende eigen bijdrage van 20 euro per sessie. In 2011 was er nog een vergoeding voor acht sessies, met een eigen bijdrage van 10 euro. Onderzoek van de Landelijke Vereniging van Eerstelijns psychologen bevestigt dat de eigen bijdrage een belangrijke rol speelt: zo zijn in % van de patiënten met psychische klachten vanwege de kosten eerder met de voorgeschreven therapie gestopt (LVE 2013). Vanaf 1 januari 2014 zijn de regels nog strenger geworden. Om de kosten van de geestelijke gezondheidszorg te beteugelen worden ook de behandeling van bepaalde fobieën en problematiek door drugs- of drankgebruik uit het pakket geschrapt (NRC, 21 december 2013). Per 1 januari 2014 is verder de eerstelijns psychologische zorg basis generalistische zorg geworden, terwijl tweedelijns psychologische zorg specialistische GGZ-zorg is geworden. Basiszorg is vanaf 2014 weliswaar uitgebreid naar 10 in plaats van 5 vergoede gesprekken, maar de overheid wil dat 20% van de tweedelijns trajecten worden overgeheveld naar die basiszorg. Naast bezuiniging is de reden daarvoor wellicht mede dat een substantieel aantal psychologen hebben aangegeven de afgelopen twee jaar hun cliënten wel eens 20