Regionaal document bij introductie Directe orale anticoagulantia (DOAC) Update: juni 2014

Transcriptie

1 Regionaal document bij introductie Directe orale anticoagulantia (DOAC) Update: juni

2 Regionaal document bij introductie DOAC 1 Inleiding en doel Algemeen Indicatiestelling DOAC Contra-indicaties voor DOAC Interacties Laboratoriumtesten Screeningstesten (kwalitatief: aantonen-uitsluiten) Beleid bij ingrepen algemeen Tabel 4: Indeling ingreep naar bloedingsrisico Beleid bij electieve ingrepen Tabel 5: Schema handelen bij (electieve) ingrepen, neuraxis-blokkade en hoog risico perifere zenuwblokkade Postoperatief herstarten van DOAC s Figuur 1A DOAC gebruik rondom ingrepen zonder bridgen Figuur 1B DOAC gebruik rondom ingrepen MET bridgen Beleid bij niet-electieve ingrepen Schema beleid bij niet electieve ingrepen bij Dabigatran gebruik Schema beleid bij niet electieve ingrepen bij Rivaroxaban gebruik Schema beleid bij niet electieve ingrepen bij Apixaban gebruik DOAC en regionale anesthesie Acuut herseninfarct en trombolyse Longembolie en trombolyse Lumbaalpunctie Vaccinaties Overdosering Overzetten van en naar DOACs Beleid bij bloedingen Dabigatran-gerelateerde bloeding Rivaroxaban-gerelateerde bloeding Apixaban-gerelateerde bloeding Registratie van patiënten op DOAC en eventuele complicaties Verantwoording Bijlage 1 Interferentie DOAC met uitslag overige routine stollingstesten UMCN Bijlage 2 aanmeldingsformulier DOAC Bijlage 3 Registratieformulier complicaties Bijlage 4 afmelding trombosedienst

3 1 Inleiding en doel Eind 2012 is de Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 1 verschenen in opdracht van het Ministerie voor Volksgezondheid en opgesteld door een werkgroep van vertegenwoordigers uit de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen. In de regio Nijmegen zijn diverse vertegenwoordigers vanuit UMC St Radboud, CWZ, Sint Maartenskliniek, INR trombosedienst en Pantein ziekenhuis bij elkaar gekomen om deze leidraad te vertalen in een gezamenlijk protocol, dat in het eigen ziekenhuis geïmplementeerd kan worden. De leden van de werkgroep staan vermeld bij Verantwoording (pag 35). In het verdere document zal de afkorting voor Directe Orale Anticoagulantia (DOAC) gebruikt worden in plaats van Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOAC). In deze versie is het beleid weergegeven voor de DOAC Dabigatran en Rivaroxaban en Apixaban. Doel: Afspraken hoe binnen het UMC St Radboud en regio om te gaan met een aantal praktische problemen rond de introductie van Rivaroxaban en Dabigatran en Apixaban. Tevens wordt beschreven welke indicaties en contra-indicaties zijn en hoe over te zetten van VKA naar Dabigatran/Rivaroxaban/Apixaban en van DOAC naar VKA. 2 Algemeen Een DOAC worden in een vaste dosering voorgeschreven. De dosering wordt aangepast aan nierfunctie (zie tabel beneden), die in dit document wordt aangegeven als de MDRD (ml/min). Daarnaast heeft gelijktijdige behandeling met P-glycoproteïne remmers/inductoren en CYP3A4 remmers/inductoren invloed op de plasmaspiegels. Zie hiervoor hoofdstuk 5 Interacties en tevens het Farmacotherapeutisch Kompas. Tabel 1: Kenmerken van de middelen Dabigatran Rivoraxaban Apixaban Stofnaam Pradaxa Xarelto Eliquis Mechanisme IIa remming Xa remming Xa remming Biologische beschikbaarheid 6% 66% a 50% Piek na inname 2-4 uur 2-4 uur 3-4 uur Halfwaardetijd T ½ b MDRD > 50 ml/min MDRD ml/min MDRD < 30 ml/min uur uur uur e 5-13 uur c 9-13 uur Onbekend f 8-15 uur d uur 18 uur g Renale klaring actieve metaboliet 80% 33% 27% a bijna 100%. Voor doses > 10 mg mits inname met voeding. 3

4 b In de literatuur worden diverse halfwaardetijden aangegeven. Bovenstaande waarden zijn een schatting van de halfwaardetijd, overgenomen uit Spyropoulos and Doukatis , Heidbuchel , Mueck , Chang 5, Klindt Poulsen , Stangier , Kubitza 8 c T ½ 5-9 uur in jonge populatie (20-45 jr), bij ouderen (voornaamste doelgroep) T ½ uur 4 d T ½ van 8 uur met name bij jonge proefpersonen (18-45 jr) e Data afkomstig beperkte onderzoeksgroep (n= 17) 7 f Data uit beperkte onderzoeksgroep (n=8) : de AUC neemt bij klaring < 30 nauwelijks toe 8 g Data afkomstig beperkte onderzoeksgroep (n = 7) ; echter op basis van de beperkte renale klaring van apixaban lijkt het aannemelijk dat dit juist is 5 3 Indicatiestelling DOAC Dabigatran, rivaroxaban en apixaban zijn geregistreerd voor primaire preventie van veneuze tromboembolische aandoeningen na electieve totale knie- of heupvervangende operatie. Sinds 2012 wordt het met artsenverklaring ook vergoed door het geneesmiddelvergoedingssyteem (GVS). Dabigatran, rivaroxaban en apixaban zijn verder geregistreerd voor de preventie van een cerebrovasculair accident of systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met een of meer risicofactoren. Dabigatran wordt sinds 2012 en rivaroxaban/apixaban wordt sinds 2013 vergoed met artsenverklaring door het GVS. Rivaroxaban is tevens geregistreerd voor de behandeling van diep veneuze trombose en longembolie, voor secundaire preventie na doorgemaakte veneuze trombose/longembolie en preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom. De vergoeding voor behandeling van diep veneuze trombose en secundaire preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen is echter afgewezen door het GVS. De vergoedingsstatus voor de behandeling van longembolie is nog niet vastgesteld. De vergoedingsstatus voor preventie van atherotrombotische complicaties na acuut coronair syndroom is (nog) niet aangevraagd. Voor artsenverklaring, zie link: Wij volgen de aanbevelingen uit de landelijke richtlijn onder auspiciën van OMS. Hierop zijn echter een aantal uitzonderingen dan wel aanscherpingen in de lokale richtlijn opgenomen Atriumfibrilleren Op grond van de huidige beschikbare kennis wordt gesteld dat iedere patiënt met non-valvulair atriumfibrilleren die potentieel geschikt zou zijn om een DOAC te krijgen (zie oa hoofdstukken contra-indicaties en interacties) op basis van een adequaat informed consent de keuzemogelijkheid tussen behandeling middels VKA of DOAC moet krijgen. Uit de fase III studies blijkt dat behandeling met een DOAC ofwel non-inferieur en soms superieur aan behandeling met een VKA is, ofwel dat behandeling met een DOAC een lager risico op ernstige (majeure) bloedingen a geeft. Postmarketing data lijken deze uitkomsten te bevestigen. 3,9 Zie tevens paragraaf voor aanwijzingen bij het maken van een keuze tussen de verschillende DOAC. Overweeg daarnaast een DOAC bij patiënten die: - geen VKA kunnen verdragen door intolerantie of allergie, comorbiditeit, comedicatie of andere reden (bron Leidraad, ESC richtlijn, aanbeveling IB). - patiënten die niet goed instelbaar zijn met VKA en/of labiele INR hebben (bron Leidraad, ESC richtlijn, aanbeveling IB) (cave : non compliance, zie contra-indicaties). 4

5 Er bestaat geen medische noodzaak om patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA actief om te zetten naar DOAC-therapie. Een overweging hierbij is dat de superioriteit in het voorkomen van trombo-embolische complicaties ten opzichte van VKA wegvalt, indien de patiënt in het merendeel van de tijd goed (TTI >70%) is ingesteld (bron Leidraad ) 1. a Ernstige (majeure) bloedingen zijn fatale bloedingen, bloedingen die leiden tot een verlaging van de hemoglobineconcentratie van 1,24 mmol/l of meer, bloedingen die leiden tot een transfusiebehoefte van twee of meer eenheden bloed, bloedingen op kritische plaatsen (bv. intracraniaal) of bloedingen die nopen tot het staken van de behandeling. Dosering Dabigatran 150 mg mits MDRD > 50, is 2dd 150 mg de dosis van keuze. In patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren met een extra risicofactor is dabigatran in fase III onderzoek superieur in vermindering op het risico op ischemisch CVA/ systemische embolie vergeleken met vitamine K antagonisten. Het overall aantal bloedingen ten opzichte van Vitamine K -antagonisten is dan niet hoger en de incidentie van intracraniële bloedingen is lager; wel worden meer maagbloedingen gezien. Advies: Indien MDRD < 50 en/of leeftijd > 80 jaar dosisaanpassing (dan 2 dd 110 mg). Bij gelijktijdig gebruik van verapamil dabigatran niet voorschrijven (zie hoofdstuk interacties) of dosis aanpassen 2dd 110 mg en tevens gelijktijdig met dabigtran innemen. Voor overige contra-indicaties en interacties zie paragraaf 4 en 5. Dabigatran 110 mg indien MDRD < 50 en > 30 en het streven is een gelijkwaardig alternatief te starten op het gebied van stroke preventie, met een lager aantal intracraniële en andere bloedingen dan op Vitamine K- antagonisten, dan is 2 dd 110 mg dabigatran een optie. Rivaroxaban 20 mg/15 mg mits MDRD > 30 en het streven is een gelijkwaardig alternatief te starten op het gebied van stroke preventie, met een lagere kans op intracraniële bloedingen, en een gelijkwaardige incidentie van het totale aantal bloedingen, dan is rivaroxaban 1 dd 20 mg een optie. Bij een MDRD 30 en <50 wordt de dosering van 1 dd 15 mg aangeraden. Apixaban 5 mg/2,5 mg - mits MDRD > 30, is 2 dd 5 mg de dosis van keuze. Een dosis reductie overwogen te worden naar 2 dd 2,5 mg/dag indien er sprake is van 2 van de volgende items: 80 jaar, lichaamsgewicht 60 kg, serum creatinine > 133 umol/l. In patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met een extra risicofactor is in de fase III RCT apixaban superieur in vermindering op het risico op ischemische CVA/ systemische embolie en sterfte vergeleken met vitamine K antagonisten. De kans op ernstige bloedingen en intracraniële bloedingen door apixaban is eveneens verlaagd ten opzichte van een vitamine K-antagonist Welke DOAC voor wie bij patiënten met atriumfibrilleren Algemeen Bij het lezen van onderstaande keuze mogelijkheden en adviezen, dient gerealiseerd te worden dat geen van de middelen tot dusver onderling vergeleken is in gerandomiseerde studies. De huidige besliscriteria zijn opgesteld op basis van de tot dusver beschikbare data van de verschillende DOACs, zoals deze zich verhouden ten opzichte van vitamine K antagonisten. 5

6 Specifiek In de figuur staan diverse patientenkarakteristieken beschreven die, ieder afzonderlijk, meegewogen dienen te worden bij de keuze voor een specifieke DOAC. Indien de nadruk ligt op een superieure effectiviteit (eindpunt stroke/systemische embolie) ten opzichte van vitamine K antagonisten hebben dabigatran 150 mg en apixaban de voorkeur. Indien de nadruk puur ligt op de preventie van ischemische CVA s is dabigatran 150 mg de best onderbouwde keus. Zoals gezegd dient de afweging gebaseerd te worden op alle in de figuur genoemde factoren, zoals o.a. de nierfunctie. Met betrekking tot de veiligheid geldt dat elke DOAC een lagere kans geeft op intracraniele bloedingen dan een vitamine K antagonist. Echter, overige veiligheidsaspecten verschillen enigszins per DOAC. Met betrekking tot gastro-intestinale bloedingen hebben dabigatran 150 mg en rivaroxaban een licht verhoogd risico ten opzichte van vitamine K antagonisten. Dit dient in perspectief te worden gezien van het feit dat het totale aantal bloedingen op deze DOACs zich niet nadelig verhoudt ten opzichte van vitamine K antagonisten. Dabigatran 110 mg en apixaban lieten geen verhoogd risico zien op gastro-intestinale bloedingen, bij een significant lager aantal totaal bloedingen dan op vitamine K antagonisten. Indien de nadruk niet ligt op superieure effectiviteit of veiligheid, maar m.n. op gebruikersgemak, is rivaroxaban een alternatief met gelijkwaardige effectiviteit en veiligheid t.o.v. vitamine K antagonisten, met een lagere kans op intracraniele bloedingen. Gezien het belang van compliance, benadrukken wij dat het eenmaal daags gebruik van rivaroxaban meer dan alleen gebruikersgemak behelst. 3.2 Acuut coronair syndroom Nieuw atriumfibrilleren Bij nieuw ontstaan atriumfibrilleren en status na een recent doorgemaakt ACS waarbij twee trombocytenaggregatieremmers worden gegeven, bestaat een strikte contra-indicatie voor 6

7 het gebruik van een DOAC. Indien een indicatie bestaat voor orale antistolling naast de dubbele antiplaatjestherapie, wordt een vitamine K antagonist geadviseerd (eventueel met aangepaste target INR ). Afhankelijk van patiëntenkarakteristieken en het klinisch beloop zal gedurende follow-up de aspirine na enige tijd worden gestaakt. Reeds bestaand atriumfibrilleren Bij een patiënt, behandeld met een DOAC in verband met atriumfibrilleren bij wie een acuut coronair syndroom ontstaat, dient een DOAC per direct gestaakt te worden. Pas zodra er geen indicatie meer is voor behandeling met twee trombocytenaggregatieremmers kan ervoor gekozen worden een DOAC te herstarten. Cave: In de studies over DOAC bij atriumfibrilleren zijn geen patiënten geïncludeerd met een acuut of semirecent myocardinfarct (zie contra-indicaties). 3.3 Cardioversies Gezien het ontbreken van een duidelijk standpunt in de Leidraad met betrekking tot het beleid rond cardioversies bij het gebruik van een DOAC verwijzen wij naar het werkdocument wat is samengesteld door de cardiologievakgroepen van het CWZ en Radboudumc. 3.4 DVT en LE In de leidraad wordt de indicatiestelling voor DOAC bij acute diepe veneuze trombose beschreven. In het besluit van de minister is gekozen voor vergoeding van DOAC bij atriumfibrilleren, maar nog niet voor DVT en LE. Voorkeur is voorlopig te starten met LMWH en vitamine K-antagonisten gezien de gelijkwaardige behandeling. Tot op heden is Rivaroxaban de enige DOAC met een geregistreerde indicatie voor de behandeling van acute diepe veneuze trombose en longembolie (echter wordt niet vergoed door GVS). Dabigratan en Apixaban zijn in Nederland voor deze indicaties nog niet geregistreerd. Dosering Rivaroxaban bij DVT Er wordt alleen gebruik gemaakt van rivaroxaban in dosering van 2 dd 15 mg voor drie weken, 1 dd 20 mg onderhoudsdosering. Dosering bij nierfunctiestoornissen: MDRD ml/min; oplaaddosering 2 dd 15 mg, onderhoudsdosering 1 dd 15 mg. Cave: een MDRD < 30 ml/min is een absolute contra-indicatie. 3.5 Tromboseprofylaxe na orthopedische ingrepen: We sluiten ons aan bij de Leidraad om in deze gevallen nog geen DOAC in te zetten vanwege het ontbreken van voldoende gegevens over veiligheid. 7

8 4 Contra-indicaties voor DOAC: Let op: alhier worden absolute en relatieve contra-indicaties vermeldt. Interacties en eventuele daaruit volgende contra-indicaties staan genoemd onder hoofdstuk 5. Absolute contra-indicaties Kleplijden en/of kunstkleppen Leeftijd < 18 jaar Nierfunctiestoornissen o o MDRD < 30 ml/min MDRD > 30 en < 50 ml/min in combinatie met hartfalen (alleen hiervan afwijken na intercollegiaal overleg) Leverfunctiestoornis o ALAT, ASAT, AF > 2x ULN o Totaal bilirubine >1,5x ULN (tenzij alternatieve oorzakelijke factor is gevonden). o Actieve hepatitis A, B en/of C o Leveraandoening die gepaard gaat met stollingsstoornissen en een relevant bloedingsrisico, waaronder patiënten met een levercirrose klasse Child-Pugh B en C Zwangerschap(swens) en geven van borstvoeding Twijfel aan therapietrouw Acute fase van het acuut coronair syndroom Anemie (Hb < 6.2 mmol/l) Trombocytopenie (trombocyten < 50 X 10 9 /L) Doorgemaakte intracraniële bloeding (alleen afwijken hiervan na overleg met/goedkeuring van neuroloog) < 2 weken na een invaliderend herseninfarct Katheter voor acute pijnbestrijding (epiduraal of zenuwblokkade met een relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie) in situ Te verwachten invasieve ingreep of interventie binnen 48 uur Relatieve contra-indicaties Nierfunctiestoornis o MDRD > 30 en < 50mL/min zonder hartfalen: relatieve contra-indicatie, afhankelijk DOAC is een dosisaanpassing geïndiceerd Trombopenie > 50 en < 100 x 10 9 /L (overweeg dosis aanpassing) Bij kwetsbare ouderen (zoals omschreven in het VMS-programma) dient in ieder geval voor het starten van antistollingstherapie overleg met huisarts of verpleeghuisarts plaats te vinden Voorgeschiedenis met recente opname ivm acuut coronair syndroom Neurostimulator, intrathecaal catheter voor chronische pijn in situ (indien een DOAC overwogen wordt bij neurostimulator, intrathecaal catheter in situ voor chronische pijn dient er eerst overlegd worden een neurochirurg of dienstdoende neurochirurg) Polyfarmacie* : 5 of meer geneesmiddelen (richtlijn polyfarmacie *Toelichting op polyfarmacie als relatieve contra-indicatie voor DOACs In de huidige landelijke richtlijn is polyfarmacie niet opgenomen als contra-indicatie voor gebruik van DOAC. Wel wordt de kwetsbare oudere uitgesloten, waarbij de VMS criteria worden gehanteerd. In deze criteria is polyfarmacie niet opgenomen. Desondanks is polyfarmacie als relatieve contraindicatie voor gebruik van DOAC in onze regio opgenomen op basis van de volgende argumenten: Naarmate het aantal geneesmiddelen dat een patiënt gebruikt toeneemt wordt het risico groter dat onbekende of onvermoede interacties optreden tussen deze geneesmiddelen. Omdat op dit moment het effect van DOAC nog niet betrouwbaar in bloed kan worden vastgesteld, zal een potentieel fatale 8

9 trombotische of bloedingscomplicatie de eerste uiting zijn van zo n onvermoede interactie met een DOAC. 5 Interacties Het voorschrijven van een DOAC vergt maatwerk. Voor alle DOAC geldt dat zij substraten zijn van P- gp en/of CYP 3A4, maar zelf geen inhiberend effect hebben. Farmacokinetische interacties kunnen zorgen voor een toe of afname van de plasmaconcentratie van het anticoagulans. Daarnaast bestaan er farmacodynamische interacties met een toegenomen bloedingsrisico voor alle DOAC met plaatjesaggregatieremmers, andere anticoagulantia en trombolytica. Onderstaande tabel vat dit samen (gebaseerd op Heidbuchel, Europace 2013), de kleurcodes corresponderen met te verrichten actie. 3 Met dosisverlaging wordt bedoeld: dabigatran 2dd 110 mg; rivaroxaban 1dd 15 mg; apixaban 2 dd 2,5 mg. Rood: Oranje : Geel: gecontra-indiceerd dosis verlaging geïndiceerd bij aanwezigheid van 2 of meer gele interacties (medicijn of risicoverhogende factor) is evaluatie door een expert (apotheker, klinisch farmacoloog, vasculair geneeskundige) noodzakelijk. Dit kan leiden tot advies niet voor te schrijven, of een dosisaanpassing LET OP: de inhoud van deze tabel moet geupdate worden, zie Type interactie Gevolg Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Azolen Azolen Azolen Ketoconazol a Ketoconazol a,b Ketoconazol a,b Posaconazol a Posaconazol a,b Posaconazol a,b Voricanazol a Voricanazol a,b Voricanazol a,b Itraconazol a Itraconazol a,b Itraconazol a,b Gecontraindiceerd HIV protease HIV protease HIV protease remmers a remmers a,b remmers a,b Ritonavir e.a. Ritonavir e.a. Ritonavir e.a. Toename in plasmaconcentratie anticoagulans (bloedingsrisico) Dosis aanpassing anticoagulans Dronedarone a Ticagrelor a, f Tacrolimus a Cyclosporine a Verapamil (2dd 110 mg bij gelijktijdige inname) a Dronedarone a,b Ticagrelor a,b,f Dronedarone a,b,e Ticagrelor a,b,f Overleg expert indien > 2 medicijnen uit deze categorie of in combinatie met de Leeftijd > 80 jr Amiodaron a Kinidine a Claritromycine a Erytromycine a Verapami a,b, l h Diltiazem a,b,h Amiodarone a, h Kinidine a Cyclosporine a Verapamil a,b, e Diltiazem a,b Amiodarone a,e Kinidine a,e Cyclosporine a, e 9

10 Afname in plasmaconcentratie anticoagulans (stollingsrisico) volgende factoren: MDRD ml/min g, leeftijd 75 jr, of gewicht 60 kg Gecontraindiceerd Overleg expert indien > 2 medicijnen uit deze categorie: of in combinatie met de volgende factoren Carbamazepine c Rifampicine c St Jan s kruid c Fenytoine c Fenobarbital c Tacrolimus a Fluconazol b Claritromycine a,b Erytromycine a,b Carbamazepine c d Rifampicine c,d St Jan s kruid c,d Fenytoine c, d Fenobarbital c, d Tacrolimus a, e Fluconazol b, e Claritromycine a,b,e Erytromycine a,b,e Carbamazepine c,d Rifampicine c,d St Jan s kruid c,d Fenytoine c, d Fenobarbital c, d Farmacodynamisch (bloedingsrisico) MDRD ml/min g leeftijd 75 jr, of gewicht 60 kg ASA NSAID s Plaatjesaggregatieremmers i Anticoagulantia j Trombolytica k Systemische corticosteroiden ASA NSAID s Plaatjes aggregatieremmers i Anticoagulantia j Trombolytica k Systemische corticosteroiden ASA NSAID s Plaatjes aggregatieremmers i Anticoagulantia j Trombolytica k Systemische corticosteroiden Farmacokinetisch: A. P glycoproteine (P-gp) inhibitie/competitie B. CYP3A4 inhibitie C. P glycoproteine (P-gp) inductie D. CYP3A4 inductie Overig: E. Nog geen data bekend. Apixaban is uit praktische overwegingen gelijk gesteld aan rivaroxaban op basis van overeenkomstige farmacokinetiek, waarbij de onderlinge te verwachten verschillen klein zijn. Mogelijk is apixaban minder afhankelijk van CYP3A4 metabolisme dan rivaroxaban. 3 F. Niet opgenomen in Heidbuchel. Ticagrelor remmer en substraat CYP3A4 en Pgp. Bij dabigatran stijging AUC 46%. Gezien ook farmacodynamische interactie gebruik gecontraindiceerd. Voor rivaroxaban en apixaban geen gegevens bekend, op basis van mechanistische argumenten gelijk gesteld met dabigatran G. Er wordt vanuit gegaan dat een klaring < 30 ml/min een contraindicatie is voor het voorschrijven van een DOAC. Voor apixaban is in de ARISTOTLE studie een dosisaanpassing geadviseerd indien 2 van volgende 3 kenmerken: creat 133 umol/l, leeftijd > 80 jaar, gewicht < 60 kg ; echter op basis farmacokinetische argumenten en praktische overwegingen is gekozen voor huidige MDRD-waardes ipv creatinine-afkappunt. H. P-gp competitie en zwakke CYP3A4 inhibitie. Voorzichtigheid in gebruik geboden, met name indien andere gele factoren/medicijnen aanwezig. Farmacodynamisch: I. Plaatjes aggregatie remmers: abciximab, clopidogrel, dipyridamol, eptifibatide, prasugrel, ticagrelor, ticlopidne, tirofiban J. Anticoagulantia: argatroban, bivalirudine, danaparoid, fondaparinux, heparine, LMWheparines (dalteparine, enoxaparine, nadroparine, tinzaparine) lepidurine, vitamin K antagonisten K. Trombolytica: alteplase, reteplase, tenecteplase 10

11 6 Laboratoriumtesten Routine controle van het gebruik van de DOAC met behulp van laboratoriumtesten is niet noodzakelijk. In uitzonderingsgevallen, kan in de meeste gevallen volstaan worden met screeningstesten. Bij vermoeden van falen therapie, therapieontrouw, intoxicaties, acute chirurgie, ernstige of levensbedreigende bloedingen kan laboratoriumonderzoek met specifieke testen overwogen worden. Bloed voor een piekspiegel dient 3 uur na inname te worden afgenomen. DOAC s kunnen andere diagnostische stollingstesten beïnvloeden. Dit dient voor elk laboratorium afzonderlijk in kaart te worden gebracht. Screeningstesten (kwalitatief: aantonen-uitsluiten) Bij dabigatran gebruik: APTT Een volledig normale APTT (UMC 34 sec. en CWZ 34 s) a sluit een relevante dabigatran spiegel nagenoeg uit. Na recente (< 2 uur) inname kan de waarde van de APTT nog normaal zijn en is de uitslag niet betrouwbaar. De mate van verlenging van de APTT is geen maat voor de antistollingsintensiteit. Bij rivaroxaban gebruik: PT (protrombinetijd) Een volledig normale PT (UMC 14 sec. en CWZ 13 sec) a sluit een relevante rivaroxaban spiegel nagenoeg uit. a Normaalwaarde voor UMC St Radboud en CWZ weergegeven Na recente (< 2 uur) inname kan de waarde van de PT nog normaal zijn en is de uitslag niet betrouwbaar. De mate van verlenging van de PT is geen maat voor de antistollingsintensiteit Bij apixaban gebruik: Zowel PT als APTT hebben een te lage sensitiviteit en worden niet aanbevolen te verrichten 9,10,11 Specifieke testen (kwantitatief: concentratie-bepaling op basis van antistollingsactiviteit) Met specifieke testen wordt de afgeleide concentratie van de DOAC gemeten en zij geven de mate van antistolling weer. Bij dabigatran gebruik Anti-IIa test + dabigatran calibrator: Hemoclot. Concentratie dabigatran wordt weergegeven in ng/ml: relevante dabigatran concentratie afwezig indien < 10 ng/ml. 11

12 De te verwachten concentratie hangt af van de dosering en het meetmoment ten opzichte van laatste inname. Er zijn slechts beperkte data beschikbaar, de data in de tabel zijn uitsluitend richtinggevend. Vrijwel afwezig indien Waargenomen concentraties (ng/ml) Waargenomen concentraties bij overdosering (ng/ml) Dosis Dabigatran Piek na 2-4 uur Dal na 12/24 uur Piek na 2-4 uur Dal na 12/24 uur 1 dd 220mg < 10 ng/ml >450 >67 2 dd 150mg < 10 ng/ml >450 >200 2 dd 110mg < 10 ng/ml >450 >200 Overgenomen uit Leidraad 1 tabel 2B blz 12. Bij rivaroxaban gebruik Anti Xa test + rivaroxaban calibrator. Concentratie rivaroxaban wordt weergegeven in ng/ml : relevante rivaroxaban concentratie afwezig indien < 5ng/ml. De te verwachten concentratie hangt af van de dosering en het meetmoment ten opzichte van laatste inname. Er zijn slechts beperkte data beschikbaar, de data in de tabel zijn uitsluitend richtinggevend. Vrijwel afwezig indien Waargenomen concentraties (ng/ml) Waargenomen concentraties bij overdosering (ng/ml) Dosis Rivaroxaban Piek na 2-4 uur Dal na 24 uur Piek na 2-4 uur Dal na 12/24 uur 1 dd 10 mg < 5 ng/ml >300 >100 1 dd 20mg < 5 ng/ml > 350 > 120 Overgenomen uit Leidraad 1 tabel 2D blz 13 Er zijn slechts beperkte data beschikbaar over interferentie DOAC met uitslag overige routine stollingstesten UMCN. Voor zover bekend zijn deze weergegeven in bijlage 2. Bij apixaban gebruik * AntiXa test + apixaban calibrator is op dit moment in ontwikkeling. Data of piek of dal concentraties en interferentie met overige stoltesten zijn op dit moment niet beschikbaar. Dan de rest weg??? 7 Beleid bij ingrepen algemeen De handelswijze wordt bepaald door: a. tijdstip laatste dosis in relatie chirurgie b. nier/(lever)functie van de betreffende patiënt c. bijkomende medicatie d. bloedingsrisico van ingreep, anesthesietechniek (zie tabel 4) 12

13 e. bloedingsanamnese bij eerdere ingrepen f. risico op trombo-emboliën na stoppen. Het beleid is hieronder uitgesplitst in beleid bij electieve ingrepen en bij niet-electieve ingrepen. Tabel 4: Indeling ingreep naar bloedingsrisico Onderstaande tabel (afkomstig uit Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmedicatie ) 1 is slechts indicatief. Het risico dient op individuele basis te worden gesteld. Bloedingsrisico Ingreep Laag Behandeling door mondhygiëniste Tandheelkundige ingrepen extractie van 1-3 tanden of kiezen operatieve verstandskies verwijdering Standaard parodontale behandelingen operatieve wortelkanaalbehandelingen abcesincisie plaatsen van implantaten Kleine dermatologische excisies Cataract en glaucoomoperatie, indien GEEN retrobulbaire anesthesie wordt toegepast Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase maatregelen mogelijk zijn Diagnostische gastro- of sigmoïdo-scopie, al dan niet met biopsie. ERCP zonder sfincterotomie, eventueel met biliaire of pancreas stent. Endo-echoscopie ZONDER punctie Hartkatheterisatie Ritme-ablaties Colonoscopie al dan niet met biopsie, zonder verwijdering van poliepen Ongecompliceerde laparoscopische procedures, zoals cholecystectomie Radiologische puncties en/of stenting met goede hemostase-mogelijkheid na ingreep (wordt ook wel gerekend tot laag) Cataract en glaucoomoperatie MET retrobulbaire anesthesie Intra musculaire injecties en vaccinatiesthoraxdrain Gewrichtspunctie standaard Hoog Operatie > 45 min Hartchirurgie (inclusief pericardiale ingrepen) Wissel en/of eerste implantatie van device (pacemaker, ICD, CRT) Neurochirurgische ingrepen (intracerebraal, intraspinaal of epiduraal) Grote herniaoperaties Grote buikchirurgie Grote urologische ingrepen (+ TURP) Grote gynaecologische chirurgie Orthopedische ingrepen Chirurgie met uitgebreide weefseldestructie: maligniteit, gewrichtsartroplastiek of reconstructieve plastische ingreep 13

14 Vaatheelkundige ingrepen Colonoscopie met verwijdering van poliepen ERCP met sfincterotomie Pneumodilatatie Dilatatie PEG plaatsing Laser / Argon, coagulatie-therapie Oesophagus varices therapie Endo-echoscopie MET punctie Radiologische puncties en/of stenting zonder goede hemostase-mogelijkheid na ingreep(bijvoorbeeld nier, prostaat, lever) Centrale neuraxis blokkade (spinaal/epiduraal) ; interventionele pijninterventies (zie separate richtlijn) Perifere zenuwblokkade met relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie Diagnostische en therapeutische lumbaalpunctie Microscoop chirurgie 14

15 8 Beleid bij electieve ingrepen Uitgangspunten: Op basis van werkingsprofiel is bridging c.q. preoperatieve start LMWH profylaxe in het algemeen niet nodig. 1,12 Overleg alleen bij patiënten met een hoog tromboserisico na staken van het DOAC(op grond van huidige indicatiestelling beperkt tot chronische/paroxysmaal atriumfibrilleren èn CHADS2-score 3 of CHA2DS2VASc-score 5 ) over bridging met hoofdbehandelaar/voorschrijver en/of lokaal aangewezen instantie. In tabel 5 wordt schematisch het minimale interval aangegeven tussen laatste inname en ingreep. Deze is afhankelijk van de DOAC, nierfunctie, bloedingsrisico van de ingreep, risico rondom zenuwblokkade en laboratoriumtesten. Tabel 5: Schema handelen bij (electieve) ingrepen, neuraxis-blokkade en hoog risico perifere zenuw-blokkade. Ingreep met laag/standaard bloedingsrisico 1 Ingreep met hoog bloedingsrisico 2 DOAC MDRD en/of perifere zenuw blokkade met relatief laag geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie en/of Neuraxis-blokkade & perifere zenuw blokkade met relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie Dag OK als er sprake is van risicosituatie 3 Op indicatie 4 Dabigatran Tijd tussen laatste inname en ingreep Test > uur 48 uur aptt 5 < 34 (normaal waarde lokaal) uur 72 uur aptt 5 < 34 (normaal waarde lokaal) uur 96 uur aptt 5 < 34 (normaal waarde lokaal) Rivaroxaban Tijd tussen laatste inname en ingreep Test >30 24 uur 48 uur PT 5 < 14 (normaal waarde lokaal) Apixaban Tijd tussen laatste inname en ingreep Test >30 24 uur 48 uur PT nvt half waardetijden tussen laatste dosis en ingreep halfwaardetijden tussen laatste dosis en ingreep Dabigatran (Hemoclot) < 10 ng/ml 4 Dabigatran (Hemoclot) < 10 ng/ml 4 Dabigatran (Hemoclot) < 10 ng/ml 4 Anti-Xa rivaroxaban < 5 ng/ml 4 Anti-Xa apixaban is in ontwikkeling 15

16 3. bijvoorbeeld patiënt met een MDRD onder de 50 ml/min, leverziekte en kwetsbare ouderen of bij operatieve ingrepen waarbij complete hemostase essentieel is. 4. Dabigatran, Rivaroxaban, vrijwel afwezig bij deze waarden. 5. Sluit klinisch relevante dosering dabigatran, rivaroxaban uit mits inname > 2 uur tevoren. Bij een verlengde stollingstest en de beslissing een ingreep uit te stellen kan de mate van antistolling bepaald door Hemoclot (dabigatran) of anti-xa (rivaroxaban) behulpzaam zijn. 16

17 9 Postoperatief herstarten van DOAC s Omdat de DOAC al 2-3 uur na toediening een therapeutisch antistollend effect geven, moet voorzichtigheid worden betracht. Absolute contra-indicaties voor hervatten DOAC postoperatief zijn Neuraxiaal (spinaal/epiduraal) katheter in situ of perifere zenuw blokkade met relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie (dit geldt ook voor profylactische dosering DOAC) Binnen 24 uur na verwijderen van neuraxiaal katheter of perifere zenuw blokkade met relatief hoog geschat potentieel risico op een ernstige bloedingscomplicatie Geen orale intake/resorptie mogelijk, drain in situ Onvoldoende chirurgische hemostase /stollingstoornissen/ mogelijkheid heroperatie MDRD < 30 ml/min Binnen 48 uur bij patiënten met hoog bloedingsrisico en/of ingrepen waarbij bloedingscomplicaties ernstige gevolgen heeft. Herstart Dabigatran / Rivaroxaban / Apixaban (na beoordeling hemostase en risico heroperatie door de operateur). Bij patiënten met een perioperatief laag tromboserisico Bij patiënten op de dagbehandeling/kleinere ingrepen minimaal 24 uur na einde ingreep Bij patiënten met hoog bloedingsrisico en/of ingrepen waarbij bloedingscomplicaties ernstige gevolgen heeft na 48 uur. Bij patiënten met een hoog tromboserisico ingreep en/of patiënten met zelf een hoog tromboserisico Tot 6 uur na procedure GEEN antithrombotische therapie uur na procedure: o Overweeg een profylactische (intensieve) dosis LMWH o Alternatief (bij voorkeur niet) kan zijn: DOAC dosis zoals geadviseerd voor profylaxe veneuze tromboembolie indien geen contra-indicaties (zie boven). Als er contra-indicaties zijn voor herstart DOAC of voor een ander therapeutisch alternatief 48 uur na ingreep dient door hoofdbehandelaar overlegd te worden met lokaal aan te wijzen instantie aangaande het antistollingsbeleid. Het peri-operatieve beleid ten aanzien van DOACs is weergegeven in onderstaande figuren: Figuur 1a zonder bridgen (in het algemeen) of Figuur 1b met bridgen (alleen in overleg) 17

18 9.1 Figuur 1A DOAC gebruik rondom ingrepen zonder bridgen 18

19 9.2 Figuur 1B DOAC gebruik rondom ingrepen MET bridgen 19

20 10 Beleid bij niet-electieve ingrepen Beleid bij acute ingrepen en DOAC gebruik Bij acute ingrepen is er bij gebruik van een DOAC sprake van een verhoogd bloedingsrisico. Zo mogelijk moet daarom tot minimaal uur na laatste inname van een DOAC worden gewacht met de ingreep. De afweging tot interventie in relatie tot het bloedingsrisico kan worden ondersteund door bepaling van de mate van antistolling.(zie tabel 5) Het beleid is schematisch ook weergegeven verderop in dit hoofdstuk. Acute ingrepen worden internationaal onderverdeeld in 3 categorieën: 1. Onmiddellijke interventie vereist wegens een direct levensbedreigende (of ledemaat of orgaanbedreigende) medische conditie. Ingreep < 30 min. 2. Spoed interventie vereist wegens een acuut ontstane medische conditie of een dermate verslechterende medische conditie dat een levensbedreigende (of ledemaat of orgaan-bedreigende) situatie kan ontstaan. Ingreep > 30 min en < 6 uur. 3. Versnelde interventie vereist bij een stabiele patient voor een medische conditie welke niet levensbedreigend (of ledemaat of orgaan-bedreigend) is maar niet langer dan 24 uur kan bestaan. Ingreep > 6 uur < 24 uur. 1. Onmiddelijke interventie vereist wegens een direct levensbedreigende (of ledemaat of orgaanbedreigende) medische conditie. Ingreep <30 min Laboratoriumonderzoek Cito APTT en PT (normale APTT UMC 34 sec. en CWZ 34 s; normale PT UMC 14 sec. en CWZ 13s) a Specifiek bij dabigatran anti-iia test, in UMC: Hemoclot Specifiek bij rivaroxaban anti- Xa inhibitor test met rivaroxaban calibrator Specifiek bij apixaban anti-xa inhibitor test met apixaban calibrator Creatinine (MDRD), trombocyten en hemoglobine (Hb) Veelal zullen de labwaarden niet bekend zijn bij aanvang van de operatie. Gezien de noodzaak van de acute interventie gaan we uit van het schema van hoog bloedingsrisico ingrepen (zie tabel 4). a NB Een normale PT sluit een relevante concentratie apixaban niet uit Maak op basis van tijdstip laatste inname DOAC (en de geschatte) MDRD een inschatting van het antistollingsniveau. Ingrepen met een hoog-bloedingsrisico en innametijd < 2x T1/2 of onbekend: Vierstollingsfactor concentraat (Cofact, Beriplex ) IE/kg (max. 160 ml) Controleer aptt, PT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot of anti-xa rivaroxaban of apixaban 30 minuten na gift Ondersteundende maatregelen o Lokale hemostase, mechanische compressie o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese o Indien hemodynamisch instabiel RBC: plasma=1:1 (cave volume overbelasting bij geïsoleerde intracraniele bloedingen) o Trombocytentransfusie indien trombocyten < 100 x 109/L of bloedplaatjesaggregatieremming o Overweeg tranexaminezuur b 1gram, bij bloedingscomplicaties eventueel herhalen na 6 uur 20

21 o GEEN centrale neuraxisanesthesie b tenzij contra-indicaties zie flow diagram beleid bij bloedingen blz 32 en 33 Intracraniele/neuraxiale ingrepen: Bij gebruik dabigatran: geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA ) 50 IE/kg c. Indien geactiveerd protrombinecomplex niet aanwezig vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex ) 50 IE/kg (max. 160 ml) Bij gebruik rivoraxaban: vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex ) 50 IE/kg (max. 160 ml) Bij gebruik apixaban: vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex ) 50 IE/kg (max. 160 ml) Indien onbekend welk middel conform dabigatran Controleer aptt, PT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot of antixa rivaroxaban en apixaban 30 minuten na gift. Ondersteunende maatregelen o Lokale hemostase, mechanische compressie o Hemodynamische ondersteuning, adequate diurese o Indien hemodynamisch instabiel/dilutie coagulopathie RBC: plasma=1:1 (cave volume overbelasting bij geïsoleerde intracraniële bloedingen) o Trombocytentransfusie indien trombocyten < 100 x 109/L of plaatjes-aggregatieremming o Overweeg tranexaminezuur d 1gram i.v., bij bloedingscomplicaties eventueel herhalen na 6 uur o GEEN centrale neuraxisanesthesie o Per en postoperatief beleid op geleide van eventuele bloedingen i.c.m. lab resultaten c Daar bij toediening van geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA ) rekening moet worden gehouden met een hoger tromboserisico dan met vierstollingsfactorenconcentraat (PCC) lijkt het gerechtvaardigd om een lagere dosering apcc 50 IE/kg te geven dan bij behandeling van een factor VIII-remmer. d tenzij contra-indicaties zie flow diagram beleid bij bloedingen blz 32 en Spoed interventie vereist wegens een acuut ontstane medische conditie of een dermate verslechterende medische conditie dat een levensbedreigende (of ledemaat of orgaanbedreigende) situatie kan ontstaan. Ingreep > 30 min en < 6 uur Laboratoriumonderzoek Cito APTT en PT (normale APTT UMC 34 sec. en CWZ 34 s; normale PT UMC 14 sec. en CWZ 13s) e Specifiek bij dabigatran anti IIa test, in UMC: Hemoclot, Specifiek bij rivaroxaban anti-xa inhibitor test met rivaroxaban calibrator Specifiek bij apixaban anti-xa inhibitor test met apixaban calibrator Creatinine (MDRD), trombocyten en hemoglobine (Hb) e NB Een normale PT sluit een relevante concentratie apixaban niet uit Maak op basis van tijdstip laatste inname DOAC, de MDRD en de uitslag van stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Volg afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep het onderstaande schema (conform electieve ingrepen zijn bij ingrepen met laag bloedingsrisico geen maatregelen nodig). Indien de laatste dosis DOAC meer dan 2 uur geleden is ingenomen EN Dabigatran: aptt normaal en/of de concentratie 50 ng/ml Rivaroxaban: de PT normaal en/of concentratie 20 ng/ml Apixaban: testen zijn in ontwikkeling 21

22 Geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief (bij intracraniele/neuraxiale ingrepen wel overleg met stollingsdeskundige). GEEN centrale neuraxisanesthesie Per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de verantwoordelijk stollingsdeskundige Indien de laatste dosis DOAC < 2 uur geleden is ingenomen/tijdstip onbekend OF Dabigatran: aptt verlengd en/of de concentratie > 50 ng/ml Rivaroxaban: de PT verlengd en/of concentratie >20 ng/ml Apixaban: testen zijn in ontwikkeling De stollingsuitslag nog niet bekend is o Preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) in een dosering van 25 IE/kg (ook bij hoog bloedingsrisico) o GEEN centrale neuraxisanesthesie o Preoperatief transfusie trombocyten bij trombocytengetal < 100 x 10 9 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers o Per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende in overleg met de verantwoordelijk stollingsdeskundige Intracraniele/neuraxiale ingrepen): Bij gebruik Dabigatran: Geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA ) 50 IE/kg h Indien geactiveerd protrombinecomplex niet aanwezig of rivaroxaban gebruik vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex )25-50 IE/kg (max. 160 ml). Bij gebruik rivoraxaban: vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex )25-50 IE/kg (max. 160 ml) Bij gebruik apixaban: vierstollingsfactorconcentraat (Cofact, Beriplex )25-50 IE/kg (max. 160 ml) Indien onbekend welk middel conform dabigatran Trombocytentransfusie indien trombocyten < 100 x 109/L of plaatjes-aggregatieremming h Daar bij toediening van geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA ) rekening moet worden gehouden met een hoger tromboserisico dan met vierstollingsfactorenconcentraat (PCC) lijkt het gerechtvaardigd om een lagere dosering apcc 50 IE/kg te geven dan bij behandeling van een factor VIII-remmer 3. Versnelde interventie vereist bij een stabiele patient voor een medische conditie welke niet levensbedreigend (of ledemaat of orgaan-bedreigend) is maar niet langer dan 24 uur kan bestaan. Ingreep > 6 uur <24 uur Stel de operatie, indien mogelijk, gedurende 12 uur uit en herhaal in overleg met de verantwoordelijk stollingsdeskundige het oriënterend en specifiek stollingsonderzoek en beslis op grond van de meest recente uitslagen. Laboratoriumonderzoek Cito APTT en PT (normaal APTT UMC 34 sec. en CWZ 34 s; normale PT UMC 14 sec. en CWZ 13s i Specifiek bij dabigatran anti-iia test, in UMC: Hemoclot Specifiek bij rivaroxaban anti-xa inhibitor test met rivaroxaban calibrator Specifiek bij apixaban anti-xa inhibitor test met apixaban calibrator (is in ontwikkeling) Creatinine (MDRD), trombocyten en hemoglobine (Hb) 22

23 Maak op basis van tijdstip laatste inname DOAC, de MDRD en de uitslag van het specifieke stollingsonderzoek een inschatting van het antistollingsniveau. Afhankelijk van het bloedingsrisico kan op basis van dabigatran en rivaroxaban concentraties als volgt worden gehandeld: Dabigatran: aptt normaal en/of de concentratie 50 ng/ml Rivaroxaban: PT normaal en/of concentratie 20 ng/ml Apixaban: testen zijn in ontwikkeling o Geen stollingscorrigerende maatregelen preoperatief (bij intracraniele/neuraxiale ingrepen wel overleg met stollingsdeskundige). o GEEN centrale neuraxisanesthesie o Per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de verantwoordelijk stollingsdeskundige Indien: Dabigatran: aptt verlengd en/of de concentratie > 50 ng/ml Rivaroxaban: de PT verlengd en/of concentratie >20 ng/ml Apixaban: testen zijn in ontwikkeling o Geef preoperatief vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact of Beriplex ) in een dosering van 25 IE/kg ( bij intracraniele/neuraxiale ingrepen overleg met stollingsdeskundige). o Overweeg preoperatief trombocytentransfusie bij trombocytengetal < x 10 9 /L en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers o o o GEEN centrale neuraxisanesthesie. Per- en postoperatief beleid afhankelijk van eventueel optredende bloedingen in overleg met de verantwoordelijk stollingsdeskundige. Overweeg aanvullende maatregelen zoals: Actieve kool, overweeg indien inname < 2 uur voor presentatie tenzij contra-indicatie (dus alleen geven bij goed bewustzijn of gezekerde ademweg, geen co-inname van etsende stoffen). In uitzonderingsgevallen (hoge dosis, sterk verlengde T1/2) kan bij hemodynamisch stabiele patiënten hemodialyse (zonder heparine) zinvol zijn (na 2 uur 64% verwijderd, na 4 uur 68%) 7, niet zinvol bij rivaroxaban en apixaban. Voor verantwoording van keuzes voor preparaten Verantwoording pag

24 10.1 Schema beleid bij niet-electieve ingrepen bij Dabigatran gebruik Beleid bij niet-electieve ingrepen bij Dabigatran gebruik Algemeen: Geen centrale neuraxisblokkade Trombocytentransfusie bij trombocyten < 100 of trombocytenaggregatieremming Locale ondersteunende maatregelen Ingreep binnen 30 min Ingreep binnen 30 min 6 uur Ingreep > 6-24 uur Opmerking bij acute ingrepen zullen labuitslagen veelal nog niet bekend zijn Laboratoriumonderzoek: - APTT en PT - Anti-IIa (hemoclot) - kreatinine, Hb en trombocyten Intracraniele/neuraxiale ingrepen Overige ingrepen Intracraniele/neuraxiale ingrepen Toediening: Geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) 50 IE/kg Indien niet beschikbaar: Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 50 IE/kg max. 160 ml APTT normaal en/of Dabigatranconcentratie < 50 ng/ml (Hemoclot) APTT verlengd en/of Dabigatranconcentratie > 50 ng/ml (Hemoclot) Controle 30 minuten na gift: APTT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot Locale ondersteunende maatregelen Inname Dabigatran > 2 uur? Overige ingrepen Ja Nee of Onbekende inname of stollingsuitslagen nog niet bekend Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) IE/kg (max. 160 ml) Controle: APTT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot, evt. PT Locale ondersteunende maatregelen Geen stolingscorrigerende maatregelen Locale ondersteunende maatregelen Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 25 IE/kg Locale ondersteunende maatregelen Op grond van huidige studies en literatuur zijn er weinig of geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij gebruik van diverse preparaten zoals FFP s, vierstollingsfactorconcentraat, geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) en/of recombinant VIIa (Novoseven) om het effect van de NOAC tegen te gaan.(siegal and Cuker). In afwachting van studies zijn in het huidige document zijn op theoretische gronden keuzes gemaakt voor bepaalde preparaten in de flowschema s. Deze schema s zullen aan de hand van casuïstiek en verdere inzichten vanuit literatuur de komende tijd met regelmaat worden bijgesteld. Het gebruik van deze preparaten voor deze indicaties is door dit gebrek aan gegevens en indicatiestelling off label. Een aantal preparaten is niet altijd beschikbaar in de ziekenhuizen die deelnemen in deze werkgroep. In dat geval kan het betreffende ziekenhuis kiezen voor een alternatief. 24

25 10.2 Schema beleid bij niet electieve ingrepen bij Rivaroxaban gebruik Beleid bij niet-electieve ingrepen bij Rivaroxaban gebruik Algemeen: Geen centrale neuraxisblokkade Trombocytentransfusie bij trombocyten < 100 of trombocytenaggregatieremming Locale ondersteunende maatregelen Ingreep binnen 30 min Ingreep binnen 30 min 6 uur Ingreep > 6-24 uur Opmerking bij acute ingrepen zullen labuitslagen veelal nog niet bekend zijn Laboratoriumonderzoek: - APTT en PT - Anti-Xa (met rivaroxaban calibrator) - kreatinine, Hb en trombocyten Intracraniele/neuraxiale ingrepen Overige ingrepen Intracraniele/neuraxiale ingrepen Toediening: Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 50 IE/kg (max. 160 ml) Controle 30 minuten na gift: PT, trombocyten, fibrinogeen, anti-xa rivaroxaban Locale ondersteunende maatregelen PT normaal en/of Rivaroxabanconcentratie < 20 ng/ml Inname Rivaroxaban > 2 uur? PT verlengd en/of Rivaroxabanconcentratie > 20 ng/ml Overige ingrepen Ja Nee of Onbekende inname of stollingsuitslagen nog niet bekend Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) IE/kg (max. 160 ml) Controle: PT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot, evt. APTT Locale ondersteunende maatregelen Geen stolingscorrigerende maatregelen Locale ondersteunende maatregelen Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 25 IE/kg Locale ondersteunende maatregelen Op grond van huidige studies en literatuur zijn er weinig of geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij gebruik van diverse preparaten zoals FFP s, vierstollingsfactorconcentraat, geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) en/of recombinant VIIa (Novoseven) om het effect van de NOAC tegen te gaan.(siegal and Cuker). In afwachting van studies zijn in het huidige document zijn op theoretische gronden keuzes gemaakt voor bepaalde preparaten in de flowschema s. Deze schema s zullen aan de hand van casuïstiek en verdere inzichten vanuit literatuur de komende tijd met regelmaat worden bijgesteld. Het gebruik van deze preparaten voor deze indicaties is door dit gebrek aan gegevens en indicatiestelling off label. Een aantal preparaten is niet altijd beschikbaar in de ziekenhuizen die deelnemen in deze werkgroep. In dat geval kan het betreffende ziekenhuis kiezen voor een alternatief. 25

26 10.3 Schema beleid bij niet electieve ingrepen bij Apixaban gebruik Beleid bij niet-electieve ingrepen bij Apixaban gebruik Algemeen: Geen centrale neuraxisblokkade Trombocytentransfusie bij trombocyten < 100 of trombocytenaggregatieremming Locale ondersteunende maatregelen Ingreep binnen 30 min Ingreep binnen 30 min 6 uur Ingreep > 6-24 uur Opmerking bij acute ingrepen zullen labuitslagen veelal nog niet bekend zijn Laboratoriumonderzoek: - APTT en PT - Anti-Xa (met apixaban calibrator) - kreatinine, Hb en trombocyten Intracraniele/neuraxiale ingrepen Overige ingrepen Intracraniele/neuraxiale ingrepen Toediening: Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 50 IE/kg (max. 160 ml) Controle 30 minuten na gift: PT, trombocyten, fibrinogeen, anti-xa rivaroxaban Locale ondersteunende maatregelen PT normaal en/of Apixabanconcentratie < 25 ng/ml Inname Apixaban > 2 uur? PT verlengd en/of Apixabanconcentratie > 25 ng/ml Overige ingrepen Ja Nee of Onbekende inname of stollingsuitslagen nog niet bekend Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) IE/kg (max. 160 ml) Controle: PT, trombocyten, fibrinogeen, Hemoclot, evt. APTT Locale ondersteunende maatregelen Geen stolingscorrigerende maatregelen Locale ondersteunende maatregelen Toediening Vierstollingsfactorconcentraat (Cofact) 25 IE/kg Locale ondersteunende maatregelen Op grond van huidige studies en literatuur zijn er weinig of geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij gebruik van diverse preparaten zoals FFP s, vierstollingsfactorconcentraat, geactiveerd protrombinecomplex (FEIBA) en/of recombinant VIIa (Novoseven) om het effect van de NOAC tegen te gaan.(siegal and Cuker). In afwachting van studies zijn in het huidige document zijn op theoretische gronden keuzes gemaakt voor bepaalde preparaten in de flowschema s. Deze schema s zullen aan de hand van casuïstiek en verdere inzichten vanuit literatuur de komende tijd met regelmaat worden bijgesteld. Het gebruik van deze preparaten voor deze indicaties is door dit gebrek aan gegevens en indicatiestelling off label. Een aantal preparaten is niet altijd beschikbaar in de ziekenhuizen die deelnemen in deze werkgroep. In dat geval kan het betreffende ziekenhuis kiezen voor een alternatief. 26