Kanttekeningen bij het onderzoek naar psychopathologie

Transcriptie

1 HO OF D S T U K 9: Kanttekeningen bij het onderzoek naar psychopathologie Inleiding In aanvulling op het vorige hoofdstuk, waarin ik inging op problemen met betrekking tot de DSM en scheiding van disciplines, ga ik in dit hoofdstuk in op gangbaar onderzoek naar psychopathologie en plaats ik waar nodig kritische kanttekeningen. Begonnen wordt met een laatste introductie in het werk van Bunge, waarin de verhouding tussen ontologie en epistemologie wordt verduidelijkt. Dit hoofdstuk gaat verder (onder andere aan de hand van enkele casussen) in op algemene problemen bij het onderzoek naar psychopathologie, de beperkingen van epidemiologisch onderzoek, het belang van een sociaal-historische benadering en op de betekenis van het onderscheiden (en vervolgens integreren) van het systemische, ontwikkelings- en evolutionaire perspectief. Waar mogelijk worden suggesties gedaan voor verbetering. 9.1 Ontologie leidt epistemologie Als inleiding tot dit hoofdstuk bespreek ik allereerst, uitgaande van de filosofie van Bunge, nog enkele opmerkingen over epistemologie en de relatie daarvan met de ontologie; deze paragraaf sluit aan op 6.1 en 7.1. Thema s die hierin (nogmaals) aan de orde komen, betreffen het belang van theorie en hypothese voor het wetenschappelijk onderzoek, de concepten emergentie en niveau, alsmede de mogelijkheden en moeilijkheden van reductie. 1. Theorie en hypothese No hypothesis, no science proper: neither interesting data nor well-grounded explanation (Bunge, 2001, p. 118). Deze uitspraak tekent Bunge ten voeten uit en toont zijn verwantschap met Popper, die de hypothetico-deductieve benadering bepleitte. Maar _Psychopathologie.indd 364 3/5/09 2:41:14 PM

2 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE ten opzichte van Popper stelt Bunge zich ook kritisch op. Popper beklemtoonde dat observaties en experimenten nodig zijn om hypothesen te weerleggen, maar dit nastrevenswaardige methodologische principe heeft hij ten onrechte verabsoluteerd. Hij had geen oog voor het nut van de bevestiging van hypothesen. Bunge stelt daarentegen dat zowel weerlegging als bevestiging belangrijk zijn. Uiteindelijk zijn wetenschappers vooral geïnteresseerd in het verzamelen van waarheden. Als een wetenschappelijke hypothese wordt bevestigd, rapporteert deze hypothese in combinatie met de relevante empirische data 1, over het feit of de feiten in kwestie (Bunge, 2001). 2 Omdat theorieën niet direct met de relevante empirische data geconfronteerd kunnen worden, stelt Bunge voor dat ze eerst verrijkt worden met een geïdealiseerd model van het onderzoeksobject. De concepten in het theoretische model hebben niet alleen betrekking op direct observeerbare, maar ook en vooral op niet-waarneembare items. Om testbare voorspellingen te kunnen doen, moeten de concepten via waarneembare indicatoren gerelateerd worden aan de niet-observeerbare items waarover de theorie uitspraken doet. Door observatie, experimenten en met hulp van meetinstrumenten kunnen nieuwe empirische data verkregen worden die met de voorspellingen geconfronteerd kunnen worden, waarna het theoretische model kan worden geëvalueerd (Bunge, 2006). Volgens Bunge heeft een wetenschappelijk model idealiter dezelfde logische of mathematische structuur als de theorie waarmee het in verband staat. Een belangrijk verschil is dat de referentieklasse veel nauwer is (Bunge, 1990a). Er zijn wetenschappelijke praktijken mogelijk waarbij hypothesen geen onderdeel vormen van een theorie of een systeem van theorieën. Dat lijkt economisch omdat de moeizame zoektocht naar een goede theorie zo kan worden overgeslagen. Toch is eerder van het tegendeel sprake: theorieën zijn juist kostenbesparend. Het grote voordeel van het toetsen van een onderdeel van een theorie boven een mathematische of statistische systematisering van een reeks data die voortvloeien uit een aantal metingen (eventueel op geleide van een of meer losstaande hypothesen), is dat het onderdeel van een theorie wordt ondersteund door andere onderdelen van de theorie. Het maakt het mogelijk voorspellingen en _Psychopathologie.indd 365 3/5/09 2:41:14 PM

3 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES uitspraken te doen over eigenschappen of processen van het voorwerp van studie (zie ook Bunge, 1990a). Doordat de hypothese die deel is van een theorie, gebaseerd is op het overgrote deel van de beschikbare achtergrondkennis, is het minder vanzelfsprekend dat data een hypothese weerleggen. In het geval data niet stroken met de hypothese deze dus feitelijk onjuist lijkt te zijn fungeren de theorie en de achtergrondkennis die ermee gemoeid zijn als beoordelingsinstrument om de data en de wijzen waarop ze geproduceerd zijn (de manier van meten; de experimentele opzet) kritisch tegen het licht te houden. Het alternatief is het overhaast verwerpen van een hypothese. In dit kader kunnen we als methodologisch principe vasthouden dat het een kwaliteitskenmerk van goed wetenschappelijk onderzoek is dat hypothesen in een theorie zijn genesteld, en dat er dus voorafgaand aan een onderzoek zo volledig mogelijk zicht is op de beschikbare en relevante achtergrondkennis. 3 Voor het maken van generalisaties hebben we hypothesen nodig via de weg van inductie lukt dat niet. Het maakt een aanmerkelijk verschil of er sprake is van louter empirische generalisatie dan wel van generalisatie die is ingebed in een theorie. Alleen in het laatste geval is er sprake van een wetenschappelijke wet omdat deze niet alleen steunt op empirische data, maar ook op andere onderdelen van de theorie, opgevat als een hypothetico-deductief systeem. Met behulp van een wetenschappelijke wet zijn we in staat om te bepalen wat in werkelijkheid mogelijk, noodzakelijk of onmogelijk is. Louter empirische generalisaties staan dat niet toe (Bunge, 2001). 2. Emergentie Omdat emergentie in veel opzichten een sleutelbegrip is in het werk van Bunge, maar ook in het onderzoek naar de determinanten en de mechanismen van psychopathologie, is het relevant hier nog de volgende opmerking over te maken. Het concept emergentie vat Bunge uitdrukkelijk op als een ontologische categorie, die niets van doen heeft met de vraag of kwalitatieve nieuwigheden gezien de stand van de wetenschap wel of niet verklaard kunnen worden. En het is daarom ook verkeerd _Psychopathologie.indd 366 3/5/09 2:41:14 PM

4 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE het concept te gebruiken als aanduiding voor een kenmerk van een geheel dat niet verklaard kan worden in termen van de eigenschappen van de onderdelen van een systeem. Overal waar emergentie optreedt is er de opgave deze te verklaren. Dit betekent dat telkens wanneer er sprake is van emergente mechanismen, specifieke theorieën nodig zijn om daarvoor een verklaring te vinden. Er bestaan namelijk geen algemene emergente mechanismen. Ze zijn altijd specifiek, of het nu gaat om fysische, om chemische, om biologische of om sociale mechanismen (Bunge, 2003a). Kortom, emergentie is geen verklaring, maar dient verklaard te worden. 3. Microreductie Een epistemologische reductie kan zowel op concepten als op proposities, verklaringen of theorieën betrekking hebben. Eerder is al gesteld dat reductie een volledige (of sterke) variant en een partiële (of zwakke) variant kent. Reducties kunnen verder, in de terminologie van Bunge, verdeeld worden in opwaartse of macroreducties en neerwaartse of microreducties (Bunge, 2003a). Bij een microreductie speelt op de achtergrond de (veelal onuitgesproken) opvatting mee dat dingen en hun eigenschappen op macroniveau niets anders zijn dan samenvoegingen, combinaties of gemiddelden van dingen en hun eigenschappen op een lager niveau. Bij macroreductie is deze opvatting radicaal omgekeerd. Omdat er in beide opvattingen een kern van waarheid zit, valt niet direct op dat daarmee slechts partiële kennisontwikkeling plaatsvindt (Bunge, 2003a). Bunge waardeert de kennis die door (al dan niet sterke) microreductie is verkregen zeer positief zo heeft het moleculaire onderzoek een enorme bijdrage geleverd aan de biologie. Maar de successen van microreductie kunnen niet verhullen dat deze toch slechts van partiële aard zijn. Systemen bestaan immers niet alleen uit te bestuderen onderdelen. Ze hebben een bijzondere samenstelling, complexe structuren en mechanismen die ertoe bijdragen dat een systeem de emergente eigenschappen heeft die het heeft. Bovendien heeft een systeem een omgeving waarmee het op diverse wijzen verbonden is. De invloed van de omgeving raakt goeddeels buiten beeld wanneer men zich fixeert op onderdelen en hun ei _Psychopathologie.indd 367 3/5/09 2:41:14 PM

5 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES genschappen (Bunge, 2003a). De successen van de microreducerende wetenschappen vinden dus plaats ten koste van verlies van enorm veel informatie. Zolang dit welbewust gebeurt, omdat in één onderzoek of onderzoeksprogramma nooit alle relevante variabelen meegenomen kunnen worden, is dat acceptabel. Maar, en daar is vaak sprake van, wanneer het tot de onderzoeksfilosofie behoort om systeemkenmerken (zoals sociaal gedrag) te reduceren tot die van een selectie van onderdelen (bijvoorbeeld enkele nader aangeduide genen) en het daarbij te laten, is dit wetenschappelijke gezien onjuist. Zulk onderzoek kan op zijn best enkele statistische verklaringen genereren, dat wil zeggen, het kan bewijzen dat er correlaties bestaan, ofschoon dan meestal heel veel variabelen die in het normale leven fluctueren (zoals de leefomgeving), constant gehouden moeten worden. Mechanismische verklaringen levert zulk onderzoek zeker niet op. Het heeft slechts gedeeltelijk kennis opgeleverd van de werking van systemen en nauwelijks kennis van de verschillende te onderscheiden niveaus van bijvoorbeeld organismen. Het gematigde reductionisme dat Bunge bepleit, dient dan ook te resulteren in de integratie van kennis die betrekking heeft op de diverse niveaus van een systeem (verticale integratie), alsook gecombineerd te worden met de integratie van kennis die op dezelfde niveaus betrekking heeft (horizontale integratie) (Bunge, 2003a). Een voorbeeld van verticale integratie is wanneer de studie naar individuele neuronen wordt verbonden met die naar de neurale netwerken waar ze deel van uitmaken, die zelf weer een onderdeel vormen van meer omvangrijke hersengebieden zoals de hippocampus of de prefrontale cortex. 4 Een voorbeeld van horizontale integratie is wanneer kennis over neuronen wordt verbonden met die over gliacellen, of kennis over de hippocampus met die over de prefrontale cortex. Het moge duidelijk zijn dat hiermee onderzoeksprogramma s zijn aangeduid (het bestuderen van systemen van systemen) waar wetenschappers nog heel lang mee zullen worstelen. Maar een en ander betekent, nogmaals, niet dat er dus geen plaats is in de wetenschap voor microreductie. Het enige is dat de kennis die hierdoor wordt geproduceerd onvolledig is. Zij moet aangevuld worden met andere kennisbestanddelen over systemen, opdat een vollediger beeld ontstaat van de kenmerken en het func _Psychopathologie.indd 368 3/5/09 2:41:15 PM

6 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE tioneren ervan. Kortom, analyseer én synthetiseer. Gelukkig proberen het afgelopen decennium onderzoeksgroepen over de gehele wereld met de opkomst van de systeembiologie (zie 4.2, 9.4, 10.1 en de bijlage) de beperkingen van de microreductionistische (moleculair biologische) onderzoekstraditie te overstijgen. 4. Typen relaties tussen en op niveaus Niveaus zijn verzamelingen van concrete dingen. Het zijn concepten, geen concrete dingen of processen, ze kunnen dus niet op elkaar inwerken. Wanneer we dit inzicht vasthouden dan wordt duidelijk dat uitdrukkingen als interacties tussen niveaus nietszeggend zijn, behalve als ze bedoeld zijn als een wijze van zeggen voor de interacties van entiteiten die tot twee niveaus behoren. Dit soort interacties zijn overigens heel moeilijk te onderzoeken, zeker als er verschillende niveaus in het geding zijn ontologische complexiteit vertaalt zich in epistemologische complexiteit (Bunge, 2003a). Het macro-micro-onderscheid impliceert, aldus Bunge, vier typen relaties van ontologische en epistemologische aard, waarbij de ontologie richtinggevend is voor de epistemologie (Bunge, 2003a). In tabel 9.1 zijn deze geïllustreerd aan de hand van voorbeelden uit de neurobiologie. De in de tabel gepresenteerde relaties brengen elk hun specifieke problemen met zich mee voor het vinden van verklaringen. Hieronder volgen enkele voorbeelden van hypothesen die betrekking hebben op de vier onderscheidingen: Micro-microhypothese: neuronale plasticiteit treedt op als gevolg van (herhaalde) prikkeling van een neuron door neurotransmitters die door de axonen van andere neuronen worden vrijgemaakt in de synaptische spleet. Micro-macrohypothese: spiegelneuronen in de premotore cortex en de pariëtale kwabben van de hersenen activeren neuronale circuits die ten grondslag liggen aan imiterend leren en handbeweging (audio-visuele integratie). Het disfunctioneren van deze neuronen vroeg in de ontwikkeling van een kind draagt via een cascade van beperkingen in de ontwikkeling bij aan het klinisch syndroom autisme _Psychopathologie.indd 369 3/5/09 2:41:15 PM

7 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES Tabel 9.1 Ontologische en epistemologische relaties. Er kunnen aan de hand van het macro-micro-onderscheid globaal vier typen ontologische en epistemologische relaties worden onderscheiden. De tabel geeft illustraties uit het domein van de neurobiologie. Typen ontologische en epistemologische relaties Micro-micro interactie tussen individuen Ontologisch: interacties tussen neuronen in de hersenen leiden tot veranderingen van eigenschappen (synaptische plasticiteit). Epistemologisch: theorieën en modellen over de werking van neuronen en de doorgifte van impulsen via chemische en elektrische synapsen. Macro-micro (deel van) het systeem beïnvloedt het individuele Ontologisch: globale veranderingen in neuronale circuits hebben effecten op processen in individuele neuronen. Epistemologisch: theorieën en modellen over de ritmische bewegingen van corticale netwerken en hun functie voor de synchronisatie van de activiteit van individuele neuronen. Micro-macro individuen vormen (sub)systemen Ontologisch: individuele neuronen vormen via het leggen van synaptische verbindingen complexe neuronale circuits. Epistemologisch: theorieën en modellen over de interactie van neuronen waardoor functionele circuits ontstaan. Macro-macro systemen beïnvloeden elkaar Ontologisch: interacties tussen verschillende neuronale circuits. Epistemologisch: theorieën en modellen over bijvoorbeeld de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HPA-as) als modulator van de adrenaline-glucocorticoïde stressrespons. Macro-microhypothese: repetitieve transcraniale magnetische stimulatie (TMS) van de linker dorsalaterale prefrontale cortex verandert de werking van individuele neuronen die betrokken zijn bij het ziektemechanisme van affectieve stoornissen, waardoor ziekteverschijnselen afnemen. Macro-macrohypothese: chronische activering van het systeem voor de stressrepons (de HPA-as) onderdrukt de werking van het immuunsysteem _Psychopathologie.indd 370 3/5/09 2:41:15 PM

8 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE Diagrammen Wetenschappelijke vooruitgang wordt bevorderd door statistische analyses van samenhangen tussen variabelen of factoren, maar als het daarbij blijft, en factoranalyses niet worden opgevolgd door mechanismische analyses, ontstaat stagnatie. Met behulp van de door Bunge voorgestelde presentatietechniek van mechanismen (zie figuur 6.3) 5 kunnen theorieën of hypothesen over psychische stoornissen in kaart gebracht worden. In figuur 9.1 zijn als voorbeeld enkele niveaus afgebeeld waarop zich zowel horizontaal als verticaal (tussen niveaus) processen afspelen. Alleen gebeurtenissen kunnen andere gebeurtenissen voortbrengen, maar wat zich concreet afspeelt op niveaus en tussen niveaus (en in welke richting pijltjes moeten worden geplaatst) is de uitkomst van diepgaand interdisciplinair wetenschappelijk onderzoek. De opgave voor onderzoekers is om per niveau geen schakels over te slaan, tussen niveaus geen niveau over te slaan en dualistische benaderingen 6 te overstijgen. Manifeste gedragingen Te verklaren verschijnsel Psychische processen (functies) Processen in neutrale netwerken Cellulaire processen Moleculaire processen Figuur 9.1 Voorbeeld van een complex mechanisme. De inhoud van de boxen alsmede de plaatsing van omhoog of neerwaarts gerichte pijlen die processen tussen niveaus symboliseren, kan slechts de uitkomst zijn van op het verklaren van feiten gerichte wetenschappelijk onderzoek. Er is geen dwingend voorschrift waar een analyse moet beginnen. Onderzoekers kunnen links beginnen en prospectief onderzoek doen, _Psychopathologie.indd 371 3/5/09 2:41:16 PM

9 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES of rechts beginnen en proberen te achterhalen hoe resultaten zijn ontstaan. Wanneer het onderzoek vertrekt vanuit het cellulaire niveau is het wel raadzaam om niet alleen aandacht te besteden aan de processen op horizontaal niveau, maar ook aandacht te geven aan processen op moleculair niveau en in dit voorbeeld aandacht aan processen op het niveau van neurale netwerken. Het relateren van processen op cellulair niveau aan manifeste gedragingen heeft, tenminste als het oogmerk gericht is op het opsporen van mechanismen, alleen zin als de processen op tussenliggende niveaus bij het onderzoek worden betrokken. Het moeilijkste onderdeel van het onderzoek is waarschijnlijk het achterhalen van de processen die gebeurtenissen op verschillende niveaus met elkaar in verband brengen (dat wil zeggen, de verticale lijnen). Nota bene: de aanwijzing van het te verklaren verschijnsel kan ook elders in het model worden geplaatst. In de hierna volgende vijf paragrafen ga ik aan de hand van enkele voorbeelden dieper in op een aantal thema s die betrekking hebben op de zoektocht naar de determinanten en mechanismen van psychopathologie. De belangrijkste boodschappen die ik daarin wil uitdragen zijn de volgende: 1. Determinanten en mechanismen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Er bestaan geen mechanismen zonder specifieke (zoals historische en sociaal-culturele) omstandigheden waarin ze optreden en worden gedetermineerd, terwijl omgekeerd determinanten zonder een specifiek mechanisme waarop ze betrekking hebben niets doen. 2. Er zijn in abstracto drie benaderingen van de dynamiek van biosystemen mogelijk: de actuele werking ervan, het levenslange individuele ontwikkelingsproces en de evolutie van de soort waartoe zij behoort. Alle drie dynamieken moeten in het onderzoek van elke stoornis een rol spelen. Wel kunnen de accenten verschillen. Vooralsnog heeft de evolutionaire benadering van psychopathologie nog weinig resultaat opgeleverd en de verwachtingen daaromtrent zijn op korte termijn bescheiden. Daarentegen kan met een ontwikkelingsgerichte benadering voor alle vormen van (chronische) psychopathologie waarschijnlijk veel kenniswinst worden geboekt ter aanvulling van de actuele, op de werking van psychopathologie gerichte benadering _Psychopathologie.indd 372 3/5/09 2:41:16 PM

10 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE 9.2 Algemene problemen bij het onderzoek naar psychische stoornissen In deze paragraaf bespreek ik enkele consequenties en implicaties van de in de vorige hoofdstukken gepresenteerde visie op het wetenschappelijk onderzoek naar psychopathologie. Ik ga daarbij met name in op de biologische psychiatrie en bepleit dat wetenschappers zich goed bewust moeten zijn van de organisatieniveaus van de systemen waar ze onderzoek naar doen. In dat kader ondersteun ik de idee van interdisciplinariteit. 1. Biologische psychiatrie In de zogenaamde biologische psychiatrie is er tegenwoordig veel belangstelling voor het neuronale substraat of de moleculaire basis van psychopathologie. Ik wil daar twee kanttekeningen bij maken. In de eerste plaats geldt dat de aandacht voor de biologische aspecten van psychopathologie onontbeerlijk is. Dit moet echter wel goed gebeuren, om ontoelaatbaar reductionisme en onaanvaardbare gevolgtrekkingen te vermijden. Biologisch impliceert tenminste aandacht voor de systemische, ontwikkelings- en evolutionaire dimensies van het organisme 7 én aandacht voor de diverse biotische niveaus die kunnen worden onderscheiden. Daarbij geldt het methodologische principe dat voor het geven van verklaringen voor verschijnselen die op verschillende niveaus betrekking hebben, er geen niveaus overgeslagen mogen worden. Een sprong van een genetische mutatie naar kenmerken van afwijkend gedrag, waarbij de tussenliggende niveaus worden overgeslagen, is onvoldoende voor een verklaring van eventuele correlaties tussen het desbetreffende gen en het gedrag. In de tweede plaats heeft de biologisch georiënteerde psychiatrie onvoldoende aandacht besteed aan de gelaagde functionele structuur van het brein (zie Fuster in 5.2). Dit is precies het terrein waarop psychologen zich, zij het in het begin nog heel oppervlakkig, al meer dan honderdvijftig jaar begeven, en waarop neuropsychologen de laatste decennia relevante inzichten hebben ontwikkeld. In plaats van omhoog of omlaag te springen (tussen _Psychopathologie.indd 373 3/5/09 2:41:16 PM

11 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES bijvoorbeeld neurotransmittersystemen enerzijds en manifest gedrag anderzijds), is het in dit geval verstandiger om trap te lopen en niet één trede over te slaan. Dit veronderstelt interdisciplinaire samenwerking. Een wijdverspreide tendens in de wetenschap, in het bijzonder in de biomedische wetenschappen, is dat de aandacht zich vooral richt op verschijnselen die betrekkelijk eenvoudig verklaard en begrepen kunnen worden. Wellicht maakt dit inzichtelijk waarom naar verhouding veel geld en tijd (ook waar het het psychiatrisch onderzoek betreft) wordt gespendeerd aan de moleculaire en neurobiologie. Deze disciplines zijn uiterst belangrijk en de bevindingen zijn zeer relevant voor wetenschappelijke vooruitgang. Maar het risico bestaat, dat er door een fixatie op dit niveau een bias ontstaat in de opbouw van de kennis die we nodig hebben om de mechanismen met betrekking tot psychopathologie op het spoor te komen. Als het psychiatrisch onderzoek zich fixeert op symptomen en deze vervolgens direct koppelt aan neuronale mechanismen worden, zoals gezegd, niveaus overgeslagen. De juiste weg is: functies en disfuncties opvatten als de emergente processen van de hersenactiviteiten die (gedistribueerd) optreden in neurale systemen. Verder moet er rekening worden gehouden met het volgende: verschillende symptomen kunnen duiden op dezelfde disfunctie; dezelfde symptomen kunnen duiden op verschillende disfuncties; verschillende determinanten en mechanismen kunnen leiden tot dezelfde disfunctie; dezelfde disfuncties kunnen samenhangen met diverse determinanten en mechanismen. 2. Organisatieniveaus het belang van interdisciplines De psychiatrie heeft een gebrek aan goed onderbouwde theorieën van mechanismische aard over het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen, op basis waarvan diagnosen kunnen worden gesteld en patiënten kunnen worden behandeld. Ik schrijf dit niet vanuit een kritische, antipsychiatrische stellingname, maar vanuit een realistische, propsychiatrische houding. Maar het is belangrijk om dit gemis als een groot gebrek te ervaren. Iedereen heeft het recht te genieten van het leven, maar degenen die daartoe in staat zijn hebben de plicht anderen daartoe in staat te stellen (zie _Psychopathologie.indd 374 3/5/09 2:41:17 PM

12 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE Bunge, 2001, p. 197). Patiënten kunnen hun rechten echter slechts realiseren als de wetenschappers die de psychiatrie (zelf meer een technologie dan een wetenschap) ten dienste staan, zich inspannen om psychische stoornissen beter te kunnen verklaren dan nu mogelijk is. Een centraal thema in de discussie over goed onderzoek betreft de benadering van niveaus. De emergente identiteitshypothese (zie 5.1), die stelt dat psychische processen specifieke processen in de hersenen zijn, kan, aldus Bunge (Bunge & Ardila, 1987, p. 139) opgevat worden als een vorm van geloof. Maar het betreft dan wel een geloof dat heel veel wetenschappelijke resultaten heeft opgeleverd, en ertoe leidt dat allerlei aspecten van het gedrag en subjectieve ervaringen wetenschappelijk verklaard kunnen worden. Het emergente karakter kan niet genoeg benadrukt worden. Het wijst erop dat psychische gebeurtenissen specifieke neurale gebeurtenissen zijn, die slechts in bepaalde subsystemen van de hersenen optreden, en die niet verklaard kunnen worden door alleen gebruik te maken van kennis uit de fysica of de chemie. Dit betekent dat louter op basis van kennis over de elektrische en chemische overdracht van prikkels in hersencellen het specifieke karakter van psychische processen niet kan worden gekend. Bunge neemt ten aanzien van het voor de epistemologie centrale thema reductie (zie 9.1.) een genuanceerd standpunt in. In het gematigde reductionisme dat hij aanhangt, is een leidende gedachte dat systemen (of gehelen) eigenschappen hebben die afwezig zijn bij de onderdelen daarvan (Bunge & Ardila, 1987, p. 266). Meer algemeen gesteld: de eigenschappen van de entiteiten op het ene niveau, waaronder de veranderingen die daarin kunnen optreden, verschillen (tenminste voor een deel) van die op een ander niveau van het systeem. Systemen leren we daarom niet kennen door louter kennis te produceren van de onderdelen ervan. Dit impliceert dat onderzoekers die zich met, al dan niet gestoorde, hersenprocessen bezighouden, de processen die zich op hogere systeemniveaus afspelen (in het bijzonder de verschillende psychische functies) onvoldoende kunnen begrijpen wanneer ze alleen kennisnemen van de werking van en de interacties tussen individuele hersencellen, die onderdeel zijn van de voor die hersenprocessen relevante (sub)systemen. Net zoals de eigenschappen van hersen _Psychopathologie.indd 375 3/5/09 2:41:17 PM

13 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES cellen onvoldoende gekend kunnen worden door de structuur en werking van de samenstellende delen daarvan (in het bijzonder eiwitten, DNA en RNA) te onderzoeken. Elke wetenschap die onderzoek doet naar de kenmerken en het gedrag van systemen, moet zich rekenschap geven van het feit dat de gebeurtenissen die zich in systemen voordoen tenminste op twee niveaus plaatsvinden: het geheel of het systeemniveau én het niveau van de delen of componenten van het systeem. Bunge stelt dat we in zo n geval niveaus met elkaar moeten verbinden, bijvoorbeeld door wat op het niveau van het systeem kan worden beschreven, te verklaren vanuit kennis over de onderdelen van het systeem én de interacties die daartussen bestaan (Bunge & Ardila, 1987, p. 139). In het geval we het gedrag van een individu willen verklaren kunnen we dit, nadat we dit in beschrijvende zin in kaart hebben gebracht, proberen te verklaren door kennis te nemen van de werking en interactie van subsystemen van de hersenen, die zelf overigens ook weer bestaan uit onderdelen (die opgevat kunnen worden als een subsubsysteem, et cetera). Dit impliceert geenszins dat er geen onderzoek gedaan moet worden naar de moleculaire of cellulaire processen die bij het ontstaan en het beloop van psychische stoornissen een rol spelen. Het impliceert wel dat als onderzoekers zich niet bescheiden opstellen, ze onder de vlag van wetenschap mythes kunnen verspreiden. Ze moeten zich dus goed bewust zijn van de beperkingen van hun kennis, gezien de gelaagde structuur van het biosysteem dat ze onderzoeken. Onderzoekers moeten zich realiseren dat ze geen niveau mogen overslaan in het geval ze mechanismen willen achterhalen, en dat (sub)systemen emergente eigenschappen hebben die hun onderdelen missen. Als een proces twee of meer niveaus van de organisatie van een systeem doorloopt, of een mechanisme op meerdere niveaus betrekking heeft, moet ook het onderzoek verschillende analyseniveaus beslaan. Bunge benadrukt dat daarin geen hiërarchie bestaat. Behalve dat geen niveau mag worden overgeslagen, geldt ook dat geen enkel niveau belangrijker is dan een ander (Bunge, 2003a, p. 164). We kunnen dit lezen als kritiek op de hegemonie van de moleculaire en neurobiologie die nog steeds bestaat. Dit onderzoek is fundamenteel omdat het zich richt op de kenmerken, werking en ontwikkeling van neurale _Psychopathologie.indd 376 3/5/09 2:41:17 PM

14 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE netwerken, op basis waarvan zich emergente (functionele) niveaus ontwikkelen. Maar als op dit onderzoek een eenzijdig accent komt te liggen, en onderzoek met betrekking tot hogere niveaus wordt verwaarloosd (of zelfs wordt overgeslagen), komen we niet veel verder in de ontwikkeling van kennis over psychopathologie. Een belangrijke consequentie van deze epistemologische opvattingen, die voortvloeien uit de ontologische visie op de kenmerken van systemen, is dat wetenschappers (afhankelijk van het systeemniveau en de aspecten waarop zij zich richten) moeten leren denken in termen van de aanpalende disciplines. Dat wil zeggen, een kenmerk van goed wetenschappelijk onderzoek is dat wordt aangeknoopt bij de, gezien het terrein waarop men zelf beweegt, aanpalende wetenschappelijke disciplines en de ontologieën die daarin zijn ontwikkeld. Moleculaire biologen moeten dus (wanneer het hersenonderzoek betreft) tenminste leren denken in neurobiologische termen. Deze eis geldt mutatis mutandis ook voor clinici. Psychologen en psychiaters moeten leren denken in zowel biologische als sociaal-wetenschappelijke termen. Enerzijds moeten zij psychische processen (of stoornissen daarin) in verband brengen met specifieke processen in de hersenen (rekening houdend met de gelaagde structuur daarvan). Anderzijds moeten ze deze koppelen aan de processen van de sociale en culturele systemen waar mensen deel van uitmaken. Deze beïnvloeden de kenmerken en het verloop van hun hersenprocessen, zoals omgekeerd individuen invloed uitoefenen op de kenmerken van sociale en culturele systemen. Om de integratie van kennisbestanddelen en wetenschappelijke benaderingen te realiseren, zijn interdisciplines (of intersciences) nodig: geen multidisciplinaire verzamelingen (of optellingen ) van afzonderlijke vakgebieden, maar nieuwe disciplines die convergentie tot stand kunnen brengen. Een vereiste daarvoor van inhoudelijke aard is dat de te integreren disciplines een wetenschappelijke status bereikt moeten hebben. Een andere vereiste is de beschikbaarheid van experts, die in staat zijn relaties tussen disciplines te leggen. Er is vaak gebrek aan mensen die expert zijn op diverse disciplines en aan mensen die in staat zijn kennis bijeen te brengen van meer dan één niveau (Bunge, 2003a, p. 134). Dat verklaart voor _Psychopathologie.indd 377 3/5/09 2:41:17 PM

15 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES een deel het gebrek aan wetenschappelijke vooruitgang in het onderzoek naar psychopathologie, omdat hier bij uitstek verschillende systeemniveaus betrokken zijn. Integratie moet overigens niet alleen tussen niveaus maar ook op niveaus bewerkstelligd worden. Bunge stelt: This dual research strategy should work because ( ) the world happens to be a system of systems rather than a pile of disjoint items (the individualist dogma) or an unanalysable bloc (the holist dogma) (Bunge, 2003a, p. 148). 9.3 De rol van de epidemiologie en de sociale geschiedenis voor de kennisontwikkeling In deze paragraaf bespreek ik enkele aspecten van het epidemiologisch onderzoek in verband met psychopathologie en het belang van het historisch perspectief in deze context. Ik stel dat de klinische epidemiologie slechts een beperkte bijdrage kan leveren aan de zoektocht naar (causale) mechanismen. Epidemiologisch onderzoek richt zich hoe goed het ook wordt uitgevoerd op het in kaart brengen van verbanden aan de oppervlakte. Wel kan, en dat is een groot goed, met behulp van vergelijkende en historische studies (zoals die van H.B.M. Murphy) de betrekkelijkheid of ambiguïteit van symptoomclusters of ziektecategorieën worden aangetoond. In een casus bespreek ik verslaving als een beschavingsstoornis. 1. Classificatie en epidemiologie Het belang van epidemiologisch onderzoek voor het verwerven van inzichten over psychopathologie is onmiskenbaar. Epidemiologische onderzoekingen helpen ons aan kwantitatieve gegevens over incidentie en prevalentie van ziekten in relatie tot de kenmerken van specifieke sociale groepen, gebeurtenissen en omstandigheden. Epidemiologen dragen bij aan het onderkennen en onderscheiden van nieuwe aandoeningen. Verder staat de epidemiologie aan de basis van het in kaart brengen van mogelijkheden voor preventie. In de negentiende eeuw kon de geneeskunde nog _Psychopathologie.indd 378 3/5/09 2:41:17 PM

16 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE zeer weinig tegen infectieziekten uitrichten. Het in kaart brengen van de specifieke omstandigheden waaronder mensen wel of niet ziek werden, was van levensbelang voor het bedenken en invoeren van technisch- en sociaal-hygiënische voorzieningen. Tot slot is de gedetailleerde beschrijving van de patronen volgens welke psychische stoornissen ontstaan en verlopen, van groot belang als aansporing voor het bedenken en toetsen van nieuwe verklarende hypothesen. Het belang van een betrouwbaar en valide classificatiesysteem voor psychopathologie is evident. Verder is het voor de interpretatie van tijdreeksen belangrijk dat de criteria stabiel zijn, dat wil zeggen, niet periodiek worden gewijzigd. In de praktijk kan aan deze criteria niet worden voldaan, met het risico dat moeilijk kan worden bepaald of er in een langere periode sprake is geweest van een reële toe- of afname van de prevalentie en incidentie van een bepaalde stoornis. Gezien de definitie van psychische stoornissen op basis van (consensus over) clusters van symptomen, de ambiguïteit daarvan, én veranderende wetenschappelijke inzichten in de achtergronden en kenmerken van specifieke stoornissen, is het vaak niet goed mogelijk om de definities voor lange tijd te handhaven, en ziet men zich zelfs genoodzaakt de naam van een stoornis te wijzigen. In 7.2 heb ik al gewezen op de voorgeschiedenis van ADHD. Behoedzaamheid ten aanzien van de omgang met diagnostische criteria voor psychische stoornissen is geboden omdat ze een wankele basis hebben. 8 Wanneer diagnostische criteria al te zeer voor waar worden gehouden, en niet worden opgevat als heuristische hulpmiddelen voor het onderzoek naar de aard en het ontstaan van een specifieke vorm van psychopathologie, wordt de wereld op zijn kop gezet: de epistemologie leidt dan de ontologie. De vrijheid die in de psychiatrie bestaat om definities te herzien, is de logische consequentie van het gegeven dat we niet exact weten waar we het over hebben als we spreken van een specifieke stoornis. Een goed voorbeeld om te illustreren dat gebrek aan definitorische stabiliteit althans voor een deel kan bijdragen aan verwarring, betreft de vraag of autisme wel of niet toeneemt. In de jaren veertig schatte men dat 2 à 4 per kinderen aan autisme _Psychopathologie.indd 379 3/5/09 2:41:18 PM

17 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES leed; tegenwoordig lopen de schattingen tot 60 per (Wing & Potter, 2002) of zelfs 80 wanneer het gehele spectrum in ogenschouw wordt genomen (Blaxill, 2004). De stijging heeft geleid tot een internationaal debat over de oorzaken daarvan. Naast de verruiming van het concept autisme tot autisme spectrum stoornissen, veranderingen in de diagnostische criteria, meer aandacht voor autisme bij hulpverleners en bewustwording van ouders, werden ook omgevingsfactoren genoemd (in het bijzonder BMR-vaccinatie of vaccins die het conserveermiddel thiomerosal bevatten). Actiegroepen riepen ouders op hun kinderen niet te laten vaccineren (DeStefano, 2007). Vooralsnog hebben onderzoekers evenwel geen veranderingen in de (sociale of fysieke omgeving) kunnen opsporen die een aannemelijk verklaring voor de toename van het aantal geïdentificeerde gevallen van autisme biedt. Nog los van het feit dat de uiteenlopende methoden waarop de schattingen worden gebaseerd het moeilijk maken om bevindingen met elkaar in verband te brengen (Fombonne, 2005), zodat we alleen daarom al niet weten of kwantitatieve veranderingen de manifestatie zijn van kwalitatieve verschillen, zijn er geen biologische data bekend over omgevingsrisico s (Rutter, 2005). Al met al zijn er weinig harde gegevens beschikbaar op grond waarvan kan worden gesteld dat er sprake is van een toename van autisme (of andere neuro-ontwikkelingsstoornissen) (Pallapies, 2006), ook al betekent dit niet dat autisme altijd (en overal) evenveel voorkomt. Hiermee is ook niet uitgesloten dat er (subtiele) interacties met items in de omgeving van kinderen voorkomen die het risico op autisme kunnen verhogen of juist verlagen. In ieder geval is de vaccinatiehypothese van autisme weerlegd (zie Schechter & Grether, 2008; Fombonne, 2008). Hoe discutabel classificatiesystemen ook zijn en hoe kwestieus de gangbare definities van concrete psychische stoornissen ook zijn, het is overdreven als daaruit de verkeerde conclusie wordt getrokken dat de uitkomsten van studies, waarbij de DSM-definitie van bijvoorbeeld autisme of schizofrenie als uitgangspunt is genomen, geheel waardeloos zouden zijn. Problemen doen zich voor aan de grenzen zelden waar het typische gevallen betreft. Omdat, vanwege veranderde definities en criteria, exacte uitspraken over reële veranderingen een wankel fundament hebben, zijn _Psychopathologie.indd 380 3/5/09 2:41:18 PM

18 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE aanvullende middelen nodig om uitspraken over veranderingen meer houvast te geven. 2. Het aantonen van (causale) verbanden In wetenschappelijk onderzoek is de focus gericht op het leggen en empirisch toetsen van verbanden tussen empirisch te identificeren feiten of gebeurtenissen. Bij voorkeur gaan onderzoekers daarbij na of er sprake is van een al dan niet causaal verband, zoals gebeurtenis x (besmetting door een virus door seksueel contact) leidt tot gebeurtenis y (ontstaan van een specifieke geslachtsziekte). Een geldige causale verklaring veronderstelt dat de uitspraken over de betreffende relatie empirisch toetsbaar zijn. Ook epidemiologen proberen oorzakelijke verbanden te vinden tussen ziekten en specifieke omstandigheden, maar het is in de praktijk vaak zeer moeilijk het bewijs daarvoor te leveren. 9 Meestal blijft men steken bij de vaststelling dat er sprake is van een statistisch significante correlatie. In 3.3 hebben we gezien dat strikt causale gebeurtenissen slechts een deel vormen van de verzameling van gebeurtenissen die betrekking hebben op de toestandsveranderingen die in systemen optreden. Een strikt causale verklaring van het ontstaan van ziekten of stoornissen is daarmee uitzonderlijk of slechts mogelijk binnen specifieke voorwaarden. Omdat de epidemiologie een belangrijk deel uitmaakt van het onderzoek naar psychopathologie, en deze discipline in het verleden belangrijke successen heeft bereikt bij het opsporen van de determinanten en de oorzaken van ziekte (in het bijzonder infectieziekten), is het belangrijk er aandacht aan te besteden. Op diverse plaatsen in deze studie is erop gewezen dat het verstandig is om de complexiteit van psychopathologie in de volle breedte in ogenschouw te nemen, en heel sceptisch te staan tegenover het idee dat de oorzaak van een een psychische stoornis kan worden gevonden. Maar het is niet uitgesloten dat er in bepaalde omstandigheden een oorzaak van een psychische aandoening wordt opgespoord. Eens te meer is het belangrijk om ons af te vragen wat de bijdrage van de epidemiologie in dat opzicht kan zijn, of de epidemiologie oorzaken kan bewijzen. Het wordt algemeen aangenomen dat statistische verbanden die _Psychopathologie.indd 381 3/5/09 2:41:18 PM

19 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES zijn afgeleid van goed gecontroleerde experimentele studies dat wil zeggen, studies waarin onder nauw gecontroleerde omstandigheden interventies of ziekteverwekkende gebeurtenissen wel of niet plaatsvinden causale relaties presenteren. Statistici geven voor het trekken van causale conclusies de voorkeur aan gerandomiseerde gecontroleerde experimenten (RCT s). In veel situaties zijn RCT s echter niet praktisch en/of niet ethisch te verantwoorden. Veel van wat we weten met betrekking tot oorzaak en gevolg is afgeleid van observatiestudies (Freedman, 2002). Ook in de epidemiologie zijn de meeste onderzoekingen observationeel; een experiment om een oorzaak-gevolgrelatie te identificeren is (buiten laboratoriumcondities) meestal niet of moeilijk uitvoerbaar. Het komt voor dat beleidsbeslissingen ten behoeve van de openbare gezondheidszorg en de preventieve geneeskunde uitsluitend op basis van observationeel bewijs kunnen worden gemaakt. In zo n geval is het belangrijk een (theoretisch) kader te hebben waarbinnen we kunnen beoordelen of een statistisch verband (dat in een observationele studie is vastgesteld) een causale relatie presenteert (Fox, 1991). Omdat het zo moeilijk is de causaliteit van een bepaald verband aan te tonen, spreekt men in de epidemiologie veelal van (hoge of lage) risico s. Een risico heeft betrekking op de waarschijnlijkheid dat een ziekte optreedt wanneer aan een voorwaarde is voldaan. 10 In elke strategie waarin men probeert een causaal verband te leggen, moet er rekening mee worden gehouden dat er meestal sprake is én blijft van een aantal wetenschappelijke onzekerheden. Bij causale gevolgtrekkingen is er ook altijd sprake van een bepaalde mate van wetenschappelijke oordeelsvorming. Beoordelingen kunnen veranderen als aanvullende informatie beschikbaar komt. Om onzekerheden tot een minimum te beperken is het belangrijk om altijd na te gaan of de wetenschappelijke kennis getoetst is en na beoordeling door vakgenoten is gepubliceerd. Ook is het relevant te weten wat bekend is over de foutmarge, en of de theorie waarop het causale verband is gebaseerd, of de techniek waarmee het verband is onderzocht, gangbaar zijn. In de (preventieve) geneeskunde spreekt men van een causale relatie wanneer: (1) er bewijs is dat de onderzochte factoren deel uitmaken van het complex van omstandigheden die de waar _Psychopathologie.indd 382 3/5/09 2:41:18 PM

20 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE schijnlijkheid dat de ziekte optreedt, bepalen; en (2) de afname van een of meer van deze factoren de frequentie van die ziekte doet verminderen. Er zijn diverse criterialijsten in omloop waarmee in epidemiologisch gevonden verbanden kan worden nagegaan of er sprake is van een causaal verband. De meest geciteerde en toepaste lijst is de lijst die Bradford Hill ( ) in 1965 heeft opgesteld. De Bradford Hill-criteria 11 voor een mogelijk causaal verband zijn de volgende: 1. Sterkte van het verband (wat is het relatieve risico?) Hoe sterker het verband, hoe minder het louter de invloed van een andere etiologische factor weerspiegelt. Dit criterium vereist aandacht voor de statistische precisie en methodologische strengheid van de bestaande onderzoekingen met betrekking tot bias. 2. Consistentie van het verband De bevindingen zijn door verschillende onderzoekers, op verschillende tijdstippen, op diverse plaatsen, met verschillende methoden herhaald; ze hebben het vermogen om de verschillende resultaten overtuigend te verklaren. 3. Specificiteit van het verband (is de uitkomst uniek voor de blootstelling?) Er is een inherente relatie tussen specificiteit en sterkte van het verband in die zin dat hoe accurater de ziekte en de blootstelling is gedefinieerd, hoe sterker de waargenomen relatie is. 4. Temporaliteit Het vermogen om te kunnen vaststellen dat de veronderstelde oorzaak inderdaad in de tijd voorafging aan het veronderstelde effect. 5. Biologische gradiënt Een verhoging van de ziektecijfers correspondeert met veranderingen in de blootstelling. De verificatie van een dosis-responsrelatie is consistent met het gehypothetiseerde conceptuele model. 6. Aannemelijkheid De neiging om een relatie te aanvaarden neemt toe wanneer deze consistent is met reeds gevestigde (biologische) kennis en opvattingen. Deze neiging kent risico s. 7. Coherentie Hoe goed sluiten alle observaties aan bij het gehypothetiseerde model om daarmee een coherent beeld te vormen? 8. Experiment Het aantonen dat onder gecontroleerde omstandigheden de blootstelling een verandering veroorzaakt in de _Psychopathologie.indd 383 3/5/09 2:41:18 PM

21 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES uitkomst, is van grote waarde, wellicht onmisbaar, om te kunnen concluderen dat er sprake is van causaliteit. 9. Analogie De neiging om eerder argumenten te aanvaarden die overeenkomen met andere die we reeds hebben aanvaard. Deze criteria zijn door Hill gepresenteerd als gezichtspunten van waaruit verbanden beoordeeld kunnen worden op eventuele oorzakelijkheid (Phillips & Goodman, 2004). De lijst is dus geen test die, wanneer aan alle criteria wordt voldaan, voldoende steun geeft aan causaliteitsaanspraken. Hill waarschuwde ervoor niet te veel gewicht toe te kennen aan statistische significantietoetsen. Deze houden weliswaar rekening met toevalsfouten, maar systematische fouten die het gevolg zijn van de manier waarop het onderzoek is opgezet, of van het veronachtzamen van bijkomende variabelen, zijn waarschijnlijk veel belangrijker. Met statistische toetsen kunnen geen uitspraken worden gedaan over systematische fouten, daarvoor zijn andere methoden nodig. Het is in het verleden mogelijk gebleken om causale gevolgtrekkingen te maken op basis van niet-experimentele gegevens, zoals over de bacteriële of virale oorzaken van infectieziekten of het roken van sigaretten als oorzaak voor longkanker. Er kunnen echter geen regels worden geformuleerd op grond waarvan we mechanisch conclusies over causaliteit kunnen trekken (Freedman, 2002). Het bewijs van de oorzaak van een ziekte berust erop dat verschillende bronnen van de wetenschappelijke bewijsvoering met elkaar overeenstemmen. De criteria fungeren daarbij, zoals Bradford Hill al aangaf, slechts als richtlijnen voor de verzameling van zulk bewijs (Fredricks & Relman, 1996). 12 Om bewijs over een causaal verband te leveren, moet allereerst de juiste vraagstelling worden geformuleerd. Het heeft de voorkeur diverse typen wetenschappelijke bewijsvoering op elkaar te betrekken. Er moeten vervolgens gegevens worden verzameld en tot verwarring leidende variabelen moeten worden geïdentificeerd. Er dient verder aandacht te zijn voor het optreden van natuurlijke variatie in de gegevenssets. En tot slot moeten alternatieve hypothesen uitputtend worden getest (Freedman, 2002). Er is bij veel onderzoekers de neiging om intellectuele arbeid te vervangen door ingewikkelde en uitvoerige statistische bewerkin _Psychopathologie.indd 384 3/5/09 2:41:18 PM

22 KANTTEKENINGEN BIJ HET ONDERZOEK NAAR PSYCHOPATHOLOGIE gen. De nauwkeurigheid waarmee statistische verbanden worden aangetoond kan verhullen dat de in het statistische model opgenomen variabelen wellicht arbitrair zijn. Ze kunnen niet of nauwelijks gebaseerd zijn op eerder goed uitgevoerd wetenschappelijk onderzoek. De conclusie over causaliteit kan zelden met zekerheid louter op grond van statistiek worden genomen (ibid.). 13 In het ergste geval maskeert statistiek luiheid van denken en gebrek aan reflectie. Verder blijft het belangrijk dat onderzoekers zich realiseren dat causale gebeurtenissen slechts een deel vormen van de kennis die nodig is om het ontstaan en het beloop van ziekten te kunnen verklaren. Dat geldt evengoed voor ziekten waarbij het evident is dat een bepaalde bacterie, chemische stof of een bepaald virus een noodzakelijke en voldoende voorwaarde is voor het optreden van een specifieke ziekte. De bijdrage van de epidemiologie zit hem er echter niet alleen in om verbanden tussen gebeurtenissen vast te stellen. Ze moet vooral ook nagaan onder welke omstandigheden die gebeurtenissen plaatsvinden, dat wil zeggen, wat de (interne en externe) determinanten zijn die op die processen van invloed zijn. Voor- en nadelen van meta-analyses Voor het interpreteren van observationeel epidemiologisch bewijs kan zowel de kwantitatieve methode van de meta-analyse als de kwalitatieve, op criteria gebaseerde methode van de causale gevolgtrekking gebruikt worden. Maar ook een meta-analyse van een aantal epidemiologische onderzoekingen kan geen sluitend bewijs opleveren (Weed, 2000). Wel kan men met deze methode een herhaalbaar gewogen gemiddelde van de geschatte effectgrootte berekenen. Voor de criteria van sterkte van het verband en dosis-responsrelatie verschaft de meta-analyse precieze schattingen, maar de causale relevantie van deze schattingen blijft dus een zaak van nader onderzoek. De meta-analyse kan wel heel goed gebruikt worden om bewijs van biologische, klinische en sociale kennisgebieden samen te vatten. Helaas is met de huidige techniek van de meta-analyse het combineren van bewijs dwars door de verschillende niveaus of disciplines heen nog niet mogelijk. De meta-analyse heeft, aldus Weed (ibid.), dus zowel een substantiële alsook beperkte rol bij de onderbouwing van de causale _Psychopathologie.indd 385 3/5/09 2:41:19 PM

23 CONSEQUENTIES EN IMPLICATIES gevolgtrekkingen. De beoefenaren van meta-analyse doen er daarom goed aan zich te onthouden van causale uitspraken als ze niet eerst ook aandacht hebben besteed aan de grotendeels kwalitatieve methoden voor causale gevolgtrekking. Ze kunnen bijvoorbeeld nagaan of er een aannemelijk biologisch mechanisme bekend is voor het vermeende causale verband en nagaan hoe het precies zit met de volgorde van de gebeurtenissen of verschijnselen. Een belangrijke beperking van de uitkomsten van een metaanalyse is verder de vertekening in het gebruikte materiaal als gevolg van publicatiebias, dat wil zeggen dat vooral studies met gunstige uitkomsten gepubliceerd worden. Bij de uitvoering van een meta-analyse moet er daarom altijd sprake zijn van een onderzoek naar deze vertekening in het totale beeld van de beschikbare data. Indien er bias bestaat, kan de berekende effectgrootte een overschatting zijn van de werkelijke effectgrootte. In de praktijk zal overigens zelden een scherpe lijn getrokken kunnen worden tussen causale en niet-causale verbanden. Daarvoor is de volgende indeling van een werkgroep van het Amerikaanse Institute of Medicine interessant. In hun studie naar de eventuele gezondheidsschade die soldaten hadden opgelopen door hun deelname aan de Golfoorlog ( ) stelde men de volgende evidentieniveaus voor bij de beoordeling van gezondheidseffecten (Fulco e.a., 2000): 1. Voldoende bewijs van een causale relatie. 2. Voldoende bewijs van een verband. 3. Beperkt of suggestief bewijs van een verband. 4. Inadequaat of onvoldoende bewijs om te bepalen of een verband wel of niet bestaat. 5. Beperkt of suggestief bewijs dat er geen verband bestaat. Deze vijf categorieën betreffen verschillende graden of associatieniveaus, waarbij het hoogste niveau voldoende evidentie veronderstelt voor een causale relatie tussen de blootstelling aan een specifieke oorzaak (agens) en een gezondheidsuitkomst. Meta-analyses maken het mogelijk centrale tendensen te berekenen in een uiteenlopende reeks onderzoekingen. Maar ze hebben naast de al genoemde bezwaren nog een nadeel: de kwantitatieve (en de onderliggende kwalitatieve) verschillen tussen onderzoekin _Psychopathologie.indd 386 3/5/09 2:41:19 PM