Head up is een gestructureerde, cognitief-gedragstherapeutische cursus in groepsverband voor jongeren van jaar met depressieve klachten.

Transcriptie

1 Head up is een gestructureerde, cognitief-gedragstherapeutische cursus in groepsverband voor jongeren van jaar met depressieve klachten. Doel Het hoofddoel van Head Up is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. Doelgroep Head Up richt zich op jongeren (13-17 jaar) met depressieve klachten. De ernst van depressieve klachten wordt vastgesteld met de Beck Depression Inventory-II (BDI-II), een korte gevalideerde depressievragenlijst die tijdens het kennismakingsgesprek door de jongere wordt ingevuld. Aanpak De groepscursus bestaat uit acht wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur, begeleid door twee cursusbegeleiders. Het aantal deelnemers aan de gesloten groep is maximaal jongeren. Iedere bijeenkomst heeft een thema en vaste programmaonderdelen. Jongeren leren op gestructureerde wijze negatieve denkpatronen te achterhalen en om te zetten in reële en positieve manieren van denken en leren leuke activiteiten in te plannen. In de laatste drie bijeenkomsten ligt de nadruk op assertiviteit, het omgaan met conflicten en het plannen van de (nabije) toekomst. Alle deelnemers ontvangen bij aanvang van de cursus een werkboek waarin opdrachten gemaakt kunnen worden. Naast de acht wekelijkse sessies vindt er tevens een bijeenkomst voor ouders plaats, waarin ouders informatie krijgen over de cursus en waarin zij ondersteuning krijgen bij het omgaan met de depressieve klachten van hun zoon/dochter. Materiaal Handleiding voor cursusbegeleiders. Werkboek voor cursisten. Onderzoek effectiviteit Naar de Amerikaanse variant (de Coping with Stress Course) van de cursus Head Up zijn twee experimentele onderzoeken met follow-up verricht. In het eerste onderzoek bleken cursusjongeren na 1 jaar follow-up minder depressieve stoornissen te hebben ontwikkeld dan de jongeren in de controlegroep en in het tweede onderzoek bleek na 2 jaar follow-up dat cursusjongeren minder depressieve stoornissen hadden ontwikkeld in vergelijking met een controlegroep. De cursus Stemmingmakerij, een Nederlandse variant voor jarigen, had geen direct effect op de depressieve klachten, gemeten met de BDI. Er werd wel een positief effect gevonden op variabelen en vaardigheden die verondersteld worden bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen, zoals een vermindering van depressogene gedachten, verbetering van probleemoplossingsvaardigheden en verhoging van de zelfwaardering en ervaren sociale steun. Direct na het volgen van de cursus Grip op je dip, een andere Nederlandse variant voor jarigen, rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus. Head Up is een korte en krachtige naam die jongeren aanspreekt. Engelse woorden en slogans maken steeds meer deel uit van het taalgebruik van jongeren en ze komen steeds meer en eerder in aanraking met deze taal door televisieprogramma s en verschillende muziek/songteksten. De naam Head Up heeft een positieve insteek, wat maakt dat de cursus niet snel gezien zal worden als een zwaar behandelachtig aanbod, maar meer als een leuke cursus, zoals het ook bedoeld is. Bij het bedenken van een naam voor de interventie is de hulp ingeschakeld van studenten van het 1

2 grafisch lyceum. Door hun creatieve blik en jonge leeftijd is verondersteld dat zij in staat zijn een naam te bedenken die jongeren aanspreekt. Het hoofddoel van Head Up is depressieve klachten bij jongeren te verhelpen of verminderen en daarmee depressie te voorkomen. Subdoelen zijn: Een rationele visie ontwikkelen op hoe depressie ontstaat en het ontdekken van de relatie tussen denken, doen en voelen Kunnen monitoren van de eigen stemming en het kunnen registreren van probleemsituaties Verhogen van het aantal plezierige activiteiten Anders leren denken door het opsporen van irrationele gedachten en deze te vervangen door meer rationele gedachten Het leren van ontspanningstechnieken en het leren toepassen van deze ontspanningstechnieken Vergroten van sociale vaardigheden (vaardigheden voor het opkomen voor jezelf en het omgaan met conflicten) In de laatste bijeenkomst wordt expliciet aandacht besteed aan hoe de jongeren kunnen behouden wat ze geleerd hebben en zo toekomstige depressieve klachten en/of depressies kunnen voorkomen. Voor wie en wat is de interventie bedoeld? Head Up richt zich op jongeren van jaar met depressieve klachten. De cursus richt zich zowel op jongeren die de eerste symptomen van een depressie vertonen als jongeren die langdurig somber zijn zonder dat er sprake is van een depressieve stoornis. Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd onder het kopje indicaties en contra-indicaties (zie hieronder). Prevalentie en spreiding Uit onderzoek van Verhulst en van der Ende bleek dat 3,8% van de jongeren tussen 13 en 17 jaar, oftewel jongeren, per jaar een depressie heeft (Meijer, Smit, Schoemaker & Cuijpers, 2006). 21,4% van de Nederlandse middelbare scholieren (13-17 jaar) geeft in een willekeurige week aan depressieve klachten te hebben (CES-D score van >16) (Kramer, 2002). Depressieve klachten zijn een belangrijke voorspeller van een depressieve episode een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Indicatie- en contra-indicatiecriteria Toegelaten tot de cursus worden jongeren van 13 tot en met 17 jaar met matige tot lichte depressieve klachten. Richtlijn is een score tussen op de BDI-II (van der Does, 2002), welke tijdens de kennismaking wordt afgenomen. Verder moeten de jongeren voldoen aan de volgende criteria: Ze zijn gemotiveerd om zelf iets aan hun klachten te veranderen Ze hebben voldoende (intellectuele) capaciteiten om de cursus te volgen: zelfreflectie en abstractievermogen Ze kunnen en willen zelfstandig opdrachten uitvoeren Ze kunnen in een groep functioneren, dat wil zeggen ze kunnen zich uiten en kunnen luisteren naar anderen 2

3 Ze hebben een goede leesvaardigheid Contra-indicaties: Ernstige depressie Bipolaire stoornis Dreigende suïcidaliteit of een crisissituatie Een andere psychiatrische aandoening op de voorgrond, bijvoorbeeld angststoornissen en obsessief-compulsieve stoornissen Psychotische kenmerken Overmatig alcohol-/middelengebruik Ernstige gehoorstoornissen of slechtziendheid Gebrekkige Nederlandse leesvaardigheid Deze criteria en contra-indicaties moeten gezien worden als richtlijn en worden tijdens het kennismakingsgesprek achterhaald met behulp van een standaard vragenlijst die bestaat uit open en gesloten vragen. Toepassing bij etnische groepen De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen met een allochtone achtergrond. Het programma heeft geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke instructies of tolken) die bedoeld zijn allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. In het draaiboek van Head Up wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de diversiteit in culturele achtergrond. Dit wordt gedaan door kaders in de beschrijving van de bijeenkomsten met relevante achtergrondinformatie over cultuurverschillen en tips voor cursusbegeleiders hoe hiermee om te gaan Werving Werving kan plaatsvinden op verschillende plaatsen, zoals via de GGD, GGZ-instellingen, Centra voor Jeugd en Gezin, Bureau Jeugdzorg, scholen voor voortgezet onderwijs, huisartsen en middels persberichten en het geven van voorlichting. Ten behoeve van de werving is er een folder voor de jongeren beschikbaar Screening en aanmelding Bij voorkeur meldt de jongere zichzelf aan. Ook een ouder of verwijzer kunnen de jongere aanmelden. Na aanmelding vindt een kennismakingsgesprek plaats op de cursuslocatie. Dit gesprek duurt ongeveer minuten. Tijdens dit gesprek worden de motivatie en verwachtingen voor deelname besproken, informatie over de cursus gegeven en een inschatting gemaakt of de jongere geschikt is om deel te nemen aan de cursus. Als richtlijn voor deelname gelden de criteria genoemd bij paragraaf 3. Om de screening zo zorgvuldig mogelijk te doen is een standaard vragenlijst ontwikkeld. Tevens wordt de BDI-II (van der Does, 2002) gebruikt, een zelfrapportagevragenlijst die een score voor de mate van depressiviteit aangeeft. Indien tot deelname besloten wordt, dient de jongere een verklaring van deelname te ondertekenen, waarin staat beschreven wat de jongere van de cursus kan verwachten en informatie omtrent verantwoordelijkheid en privacy. Ouders moeten toestemming geven wanneer de jongere tussen de 13 en 15 jaar oud is. De vragenlijsten en verklaring van deelname zijn opgenomen in de bijlage van de handleiding voor cursusbegeleiders. Afspraken Tijdens de eerste bijeenkomst worden een aantal afspraken besproken, waaraan de deelnemers zich tijdens de cursus dienen te houden. Deze afspraken zijn: 3

4 We nemen elkaar serieus. Alles wat hier gezegd wordt is vertrouwelijk. De persoonlijke dingen waarover we praten tijdens de cursus worden niet verder verteld. We beginnen en eindigen op tijd. Kom elke bijeenkomst, als je echt niet kunt, bel dan de cursusleider. Het maken van thuisopdrachten is belangrijk. Je bepaalt zelf wat je wel en niet vertelt in de groep. Je neemt elke keer je werkboek mee. We proberen iedereen evenveel tijd te geven in de bijeenkomsten, daar zijn jullie zelf ook verantwoordelijk voor. In deze cursus wordt vooral over het hier en nu gepraat, niet over het verleden. We vermijden neerslachtige gesprekken; de groep is bedoeld als steun en niet als klankbord De cursus Head Up bestaat uit acht wekelijkse groepsbijeenkomsten van anderhalf uur met maximaal deelnemers per groep. De groep kan op verschillende locaties worden aangeboden, zoals scholen, buurt/clubhuizen, GGD of Centra voor Jeugd en Gezin. De groepscursus is sterk voorgestructureerd en is gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes. Inhoud van de groepsbijeenkomsten Tijdens de eerste vijf bijeenkomsten wordt vooral aandacht besteed aan het achterhalen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en positieve manieren van denken. Daarnaast zijn het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven en het leren ontspannen onderdelen van de cursus. In de laatste drie bijeenkomsten ligt de nadruk op assertiviteit, het omgaan met conflicten en het plannen van de (nabije) toekomst. Elke bijeenkomst (met uitzondering van de eerste bijeenkomst) wordt gestart met een terugblik op de vorige bijeenkomst en het bespreken van de thuisopdrachten. Een thuisopdracht, die in alle bijeenkomsten terugkomt is de stemmingsmeter. De stemmingsmeter is bedoeld om het verband te leren zien tussen activiteiten en de stemming. Het idee is, dat door leuke dingen te doen (gedrag), je stemming (je gevoel) positief wordt beïnvloed. Dit geldt niet voor elke jongere, maar alle jongeren dienen in ieder geval voor een aantal weken de stemmingsmeter bij te houden om te onderzoeken of het doen van leuke dingen bij hen invloed heeft op hun stemming. De jongeren geven elke dag tijdens de cursusperiode een cijfer, geven toelichting op dat cijfer en geven aan welke leuke activiteiten zij die dag hebben gedaan. Daarnaast is er een lijst met leuke activiteiten ontwikkeld met meer dan 100 activiteiten. Jongeren kunnen ook zelf leuke activiteiten toevoegen aan de lijst. Als de jongere iets leuks wil gaan doen, kan de jongere op de lijst kijken en een activiteit uitzoeken om te doen. Jongeren dienen bewust plezierige activiteiten in hun dagelijkse leven in te gaan plannen. Na het bespreken van de thuisopdrachten wordt er een rondje positief nieuws gedaan, waarin elke deelnemer de kans krijgt aan te geven wat er de afgelopen week goed ging. Jongeren met depressieve klachten zijn geneigd om te benadrukken wat niet goed gaat. Met dit rondje positief nieuws leren ze meer stil te staan bij wat er wel goed gaat in hun leven. Het volgende vaste onderdeel is de energiser. Tijdens de tweede, derde en vierde bijeenkomst is de energiser een ontspanningsoefening. In bijeenkomst vijf t/m acht is de energiser een oefening ter voorbereiding op het in die bijeenkomst behandelde thema. Door de energiser als opwarmoefening worden de jongeren letterlijk in beweging gebracht. Een van de belangrijkste onderdelen van de cursus zijn de Gebeurtenis-Gedachten-Gevoel schema s (GGG-schema s). Hiermee wordt ernaar gestreefd de negatieve en irrationele gedachten van de jongere om te buigen naar positieve en rationele gedachten en op deze manier het gevoel (de stemming) van de jongere positief te beïnvloeden, waardoor de jongere zich minder depressief gaat voelen en meer gaat ondernemen. Het is voor jongeren moeilijk gebleken te onderkennen dat niet de gebeurtenis, maar de gedachte achter de gebeurtenis het sombere gevoel en/of teruggetrokken gedrag veroorzaakt. Wanneer de jongeren eenmaal inzicht hebben in het verband dat bij henzelf bestaat tussen denken, voelen en doen kan gedachte-, gevoel- en gedragsverandering plaatsvinden. De 4

5 jongeren kunnen hun negatieve gedachten dan gaan uitdagen en veranderen. Er zijn een aantal valkuilen, denkfouten en belemmeringen waardoor jongeren moeite kunnen hebben met het veranderen van hun gedachten en hun gedrag. Een voorbeeld: Laura heeft ruzie met Rick (gebeurtenis). Rick is kwaad omdat Laura hem twee weken niet heeft gebeld. Laura denkt: Het is mijn schuld dat we nu ruzie hebben (gedachte) en voelt zich down en schuldig (gevoel). Maar ze vergeet dat Rick ook had kunnen bellen. Dit vergeten wordt een denkfout genoemd. Er kan echter ook meer aan de hand zijn: Laura kan ook bang zijn voor een conflict (angst). Het is daarom belangrijk dat de begeleiders niet alleen rekening houden met denkfouten en het ondernemen van weinig activiteiten, maar ook letten op angsten die mogelijk achter die denkfouten schuilgaan. Bij het ondernemen van leuke activiteiten kan ook sprake zijn van weinig mogelijkheden (een meisje moet van haar ouders altijd direct naar huis om huiswerk te doen en kan dan dus niet met vrienden afspreken); dan moet worden afgetast welke mogelijkheden er wel zijn (bijvoorbeeld hierover praten met de ouders of tijdens het huiswerk muziek luisteren waar ze blij van wordt). Elke bijeenkomst wordt afgesloten met de Opkikker van de week. Alle deelnemers kiezen een kaartje uit een stapel. Op elk kaartje staat een positieve gedachte beschreven, welke in het werkboek overgeschreven wordt, en een leuke, grappige bijbehorende illustratie. Met deze kaartjes wordt de jongeren meegegeven om meer naar de positieve dingen te kijken en de kaartjes kunnen worden gebruikt als peptalk op het moment dat ze in een dip zitten. Elke bijeenkomst wordt na afloop geëvalueerd en de thuisopdrachten voor de volgende bijeenkomst worden besproken. De jongeren kunnen elkaar ondersteunen, motiveren en kunnen elkaar helpen met het veranderen van gedachten en gedrag door suggesties te doen van positieve gedachten en van leuke activiteiten. Taken van de begeleiders De groepscursus wordt gegeven door twee begeleiders. Het is voor de cursusbegeleiders van belang dat zij zich opstellen als cursusbegeleider/docent en niet als therapeut. De cursusbegeleiders richten zich niet alleen op de behoeften van elke individuele deelnemer, maar moeten vooral ook goed zicht houden op de behoeften van de groep in zijn geheel en zorgen dat alle cursisten aan bod komen. Protocol / handleiding Er is een handleiding beschikbaar voor de cursusbegeleiders (Albertz, et.al., 2007). In deze handleiding wordt de achtergrond en theoretische grondslag van de cursus beschreven en is informatie over de organisatie en uitvoering van de cursus te vinden. Locatie van uitvoering Bij deze cursus is er geen sprake van een vaste locatie van uitvoering. Locaties waar de cursus op dit moment wordt uitgevoerd zijn scholen voor voortgezet onderwijs, buurt/clubhuizen, GGD, GGZ en Centra voor Jeugd en Gezin.!"# $%& Kenmerken risico of probleem Een (klinische) depressie bestaat volgens de criteria genoemd in de Diagnostic Statistical Manual IV (DSM IV) (APA, 2001) uit een prominente en persistente depressieve stemming of verlies van interesse en plezier in gebruikelijke activiteiten. Jongeren komen echter vaker prikkelbaar over dan ontmoedigd of droevig. Daarbij moeten er vier van de volgende symptomen gedurende het grootste deel van de dag, bijna iedere dag, aanwezig zijn geweest gedurende minstens twee weken: verandering in eetpatroon, insomnia of teveel slapen, verstoringen in de psychomotoriek, verlies van interesse of plezier in gewone activiteiten, verlies van energie, gevoelens van waardeloosheid/ excessieve of ongepaste schuldgevoelens, onvermogen om zich te concentreren, gedachten aan de dood of zelfdoding. Ook moeten deze symptomen/klachten significant lijden of significant verminderd functioneren tot gevolg hebben. 5

6 Bij jongeren gelden dezelfde criteria, maar één kernsymptoom is anders: in plaats van een depressieve stemming kan er bij jongeren ook sprake zijn van een prikkelbare stemming. Vooral bij jongens kunnen gevoelens van depressie gemaskeerd worden door stoer, agressief en opvliegend gedrag. Zij kunnen hun depressie ook verstoppen en moeilijk herkenbaar maken door (overmatig) gebruik van alcohol en drugs. Bij jongeren zijn verder de vitale kenmerken die vaak bij een depressie horen minder duidelijk aanwezig; bij hen worden minder vaak slaapstoornissen, psychomotorische remming en dagschommelingen in de stemming waargenomen. Bij jongeren kan de herkenbaarheid van depressie verbeterd worden door te letten op de volgende symptomen, vooral wanneer deze langer duren dan twee weken ( Sterke vermindering van schoolse prestaties; Opvallende verandering in persoonlijkheid en uiterlijk; Terugtrekken uit een kring van vrienden; Stoppen met sporten en hobby s; Verdriet en gevoelens van hopeloosheid; Afwezigheid van enthousiasme, energie, vitaliteit, motivatie; Boosheid, opvliegendheid, rusteloosheid; Geringe zelfwaardering, schuldgevoelens; Besluiteloosheid, gebrek aan concentratie, vergeetachtigheid; Veranderingen in eet- en slaapgewoontes; Gebruik van psychoactieve middelen; Suïcidale gedachten en gedragingen, obsessie met de dood; Plotseling weggeven van bezittingen. Subklinische depressie Bij een subklinische depressie zijn er symptomen van depressie (depressieve klachten) aanwezig die gezamenlijk niet beantwoorden aan de criteria voor een depressieve stoornis. Subklinische depressie is een sterke voorspeller voor het ontstaan van een depressieve stoornis een jaar later (Cuijpers & Smit, 2004). Het verminderen of verhelpen van depressieve klachten draagt bij aan het voorkomen van depressie. Uit onderzoek van Clarke en collega s (1995, 2001) blijkt dat met een preventieve cursus voor adolescenten (13-17 jaar) met depressieve klachten, depressieve stoornissen voorkomen kunnen worden (zie voor meer informatie paragraaf 6 indirecte aanwijzingen effectiviteit ). Met risico of probleem samenhangende factoren Bij jongeren komt (sub)klinische depressie vaak voor. Depressie die vroeg in het leven ontstaat, kan een spoor van leed aanrichten in termen van schoolse en beroepscarrières. De aanwezigheid van depressieve klachten is van invloed op de sociale en maatschappelijke positie die iemand zich kan verwerven. Bovendien loopt een jongere die depressief is (geweest) bovengemiddeld risico op nieuwe depressieve episodes, drankmisbruik en suïcide. Omdat bij jongeren de potentiële schade zo aanzienlijk is, is hier de potentiële gezondheidswinst ook aanzienlijk (Smit et al., 2003). De kans om depressief te worden is het grootst bij jongeren die thuis blootgesteld zijn aan armoede, verwaarlozing, misbruik of geweld, en/of ouders hebben die zelf een psychisch probleem hebben, en dan vooral bij kinderen die gekenmerkt worden door teruggetrokken, internaliserend gedrag en geen vertrouwensrelatie hebben met anderen. Het gaat daarbij waarschijnlijk om een interactie van stress, kwetsbaarheid, inadequate copingstijl en tekortschietende sociale steun. De beïnvloedbaarheid van een eerste en milde depressie is beter dan van een herhaalde ernstige depressie. Vroegherkenning en terugvalpreventie zijn daarom cruciaal (Smit et al., 2003). Uitgangspunt van veel theoretische modellen is dat een depressie ontstaat door een complex samenspel van biologische, sociale en psychologische factoren. Hierbij wordt verondersteld dat mensen een kwetsbaarheid voor depressie kunnen ontwikkelen. Deze kwetsbaarheid kan ontstaan door bijvoorbeeld genetische aanleg of een ongunstige opvoedingssituatie waarbij optimale hechting aan een of beide ouders ontbreekt. Goodman & Gotlib (1999) geven aan dat een dergelijke kwetsbaarheid zich kan manifesteren op psychobiologisch, cognitief, affectief en gedragsmatig domein. Op affectief gebied is dit bijvoorbeeld een hoge stressgevoeligheid en op gedragsmatig gebied zijn dit inadequate sociale en cognitieve vaardigheden. Kwetsbare kinderen en jongeren 6

7 hebben een verhoogd risico op depressie, in het bijzonder als er een ingrijpende levensgebeurtenis optreedt zoals het overlijden van een dierbare of chronische stress. Of er daadwerkelijk een depressie optreedt, hangt samen met bufferfactoren zoals sociale steun en adaptieve cognitieve en sociale vaardigheden en een goede lichamelijke gezondheid van de jongere zelf. Relevant voor het ontwikkelen van preventieve interventies zijn factoren die van invloed zijn op het ontstaan, voortbestaan, de herhaling van depressie en die tevens beïnvloedbaar zijn. Andere factoren die niet beïnvloedbaar zijn, kunnen toch relevant zijn voor het bepalen van doelgroepen (bepaalde risicogroepen) en/of interventiemomenten (risicosituaties). Uit onderzoek blijkt dat de volgende factoren van belang zijn voor het bepalen van risicogroepen: genetische aanleg (Minderaa & Dekker, 1999), eerdere depressieve episode (Cuijpers & Smit, 2004), angstklachten (met name sociale fobie; Stein, Fuetsch, Muller, et al., 2001), depressieve klachten (Cuijpers & Smit, 2004), problematische relatie met ouders (Jenkings, Newt & Yong, 1991), ouder met psychologische of verslavingsproblemen (Bijl, Cuijpers & Smit, 2002) en ingrijpende levensgebeurtenissen (Wittchen, Kessler, Pfister, et al., 2000). Van de genoemde determinanten zijn de cognitieve zingevings- en copingstijl, probleemoplossende vaardigheden, sociale vaardigheden, sociale steun en een goede lichamelijke gezondheid goed te beïnvloeden met behulp van een preventieve interventie. Head Up richt zich op de beïnvloeding van de determinanten cognitieve copingstijl, sociale vaardigheden en goede lichamelijke gezondheid en op de risicogroep jongeren met depressieve klachten om op deze manier een klinische depressie en de gevolgen van depressieve klachten te voorkomen.!"#" Koppeling risico/probleem - doelen aanpak De cursus Head Up is gebaseerd op de cursus Een stap op weg, de preventieve Nederlandse variant van de Adolescent Coping with Depression Course van Clarke e.a. (1990). Er zijn een aantal punten waarop het nieuwe draaiboek afwijkt van Een stap op weg namelijk: Een aantal vaste onderdelen zijn aan de bijeenkomst toegevoegd. Ten eerste de Energiser, een opwarmoefening waarbij jongeren letterlijk in beweging worden gebracht. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat beweging van positieve invloed is op de afname van depressieve klachten (Bosscher, van Tilburg & Mellenbergh, 1993). Ten tweede is de Opkikker van de week toegevoegd, een kaartje waarop een positieve gedachte staat beschreven en een leuke, grappige bijbehorende illustratie. Jongeren met depressieve klachten zijn geneigd om te benadrukken wat niet goed gaat en wat goed gaat vinden ze vaak vanzelfsprekend. Met deze kaartjes willen we de jongeren meegeven om meer naar de positieve dingen te kijken en de kaartjes als peptalk te gebruiken op het moment dat ze in een dip zitten. Een derde nieuw vast onderdeel van de bijeenkomsten is het Rondje positief nieuws : de deelnemers wordt per bijeenkomst gevraagd aan te geven wat deze week goed ging. Jongeren met depressieve klachten zijn geneigd om te benadrukken wat niet goed gaat en zien vaak niet wat er wel goed gaat. Met dit rondje leren ze meer stil te staan bij wat er wel goed gaat in hun leven. Gezien de leeftijd van de jongeren is ook een ouderbijeenkomst toegevoegd. In een onderzoek naar de effecten van de cursus Stemmingmakerij wordt verondersteld dat : wanneer de sociale omgeving de uitvoering van [ ] vaardigheden op een positieve manier zou bekrachtigen, zouden de effecten groter kunnen zijn. (Veltman, Ruiter & Hosman, 1996). Dit effect is echter nooit aangetoond (Lewinsohn et al., 1990). Om deze reden is er slechts één ouderbijeenkomst in de cursus opgenomen. Niet zozeer vanwege een eventuele positieve invloed op depressieve klachten, maar vooral om de ouders te informeren en ondersteunen. Zoals reeds genoemd is Head Up gebaseerd op de Nederlandse variant van de Adolescent Coping with Depression Course van Clarke, Lewinsohn & Hops (1990). Deze cursus is in de jaren 90 aangepast en bewerkt voor de Nederlandse situatie (Stikkelbroek & Cuijpers, 1998) en is te beschouwen als een gestructureerde cognitief-gedragstherapeutische behandelvorm in groepsverband. 7

8 Verschillende methodieken zijn samengebracht waaronder elementen van de plezierige activiteiten benadering (Lewinsohn & Libet, 1972), de cognitieve therapie (Beck et al., 1979), de probleemoplossende therapie (Nezu, 1987), de zelfcontroletherapie (Rehm, 1984) en sociale vaardigheidstraining. Al deze therapieën richten zich op het aanleren van vaardigheden voor het omgaan met depressieve gevoelens. Deze therapieën zijn gebaseerd op elementen uit cognitieve gedragstherapeutische inzichten. Cognitieve gedragstherapie is gericht op het verduidelijken van de relatie tussen gedachten, gevoelens en gedrag, het ontdekken en veranderen van negatieve denkpatronen en het stimuleren van het ondernemen van meer (plezierige) activiteiten (Gerrits et al., 2007). Het idee achter de cognitieve gedragstherapie is dat je door het veranderen van de cognities (gedachtenpatronen) en/of het gedrag van een persoon de gevoelens van deze persoon ook kan beïnvloeden. Uit vergelijkend onderzoek naar bovengenoemde therapieën bleek dat deze behandelvormen allemaal even effectief waren in het verhelpen en/of verminderen van depressieve klachten (Lewinsohn et al., 1984). Lewinsohn et al. (1984) gingen op zoek naar de gezamenlijke elementen in deze therapieën en ontdekten dat de volgende elementen wel eens de belangrijkste veranderingsmechanismen van deze interventies konden zijn: 1) een duidelijke rationale voor het ontstaan van depressie, 2) het actief en zelfstandig uitvoeren van oefeningen in dagelijkse situaties, 3) het leren van vaardigheden waarmee dagelijkse stressoren aangepakt worden en 4) het besef dat de toegenomen vaardigheden de verbetering van de stemming tot gevolg heeft In Head Up komen deze veranderingsmechanismen als volgt aan bod: 1) uitleg over depressie met behulp van de positieve en de negatieve spiraal (de invloed die denken, voelen en doen op elkaar hebben) en over hoe je de negatieve spiraal kunt doorbreken. Hierdoor kunnen de jongeren een rationele visie op het ontstaan en de instandhouding van depressie ontwikkelen. 2) en 4) De jongeren krijgen na elke cursusbijeenkomst thuisopdrachten waarmee ze in dagelijkse situaties kunnen gaan oefenen met het monitoren van de eigen stemming en met het veranderen van het eigen gedrag (het gaan doen van leuke activiteiten). Met het gebruik van de Gebeurtenis Gedachte Gevoel schema s (GGG-schema s) leren jongeren hoe ze hun gedachten kunnen veranderen. Tevens oefenen jongeren met het monitoren van het effect dat deze gedrags- en gedachtenveranderingen op hun stemming heeft (zie 4.1). 3) Jongeren ontwikkelen tijdens de cursus sociale vaardigheden zoals opkomen voor jezelf. Besproken wordt wat assertief gedrag is en jongeren wordt een stappenplan aangeleerd om te leren assertief te reageren. Tevens worden jongeren bewust gemaakt van hun stijl van omgaan met conflicten en worden oefeningen gedaan om nieuwe vaardigheden te leren met betrekking tot het omgaan met conflicten. Er is inmiddels veel onderzoek gedaan naar de Coping with Depression Course en naar de Nederlandse varianten van de Coping with Depression Course en daaruit komen veelbelovende resultaten. Deze onderzoeken worden besproken in paragraaf 6 over directe en indirecte aanwijzingen voor effectiviteit. Samenvatting werkzame ingrediënten Het op een actieve manier bezig zijn met het achterhalen en ombuigen van negatieve denkpatronen en het aanleren van reële en positieve manieren van denken via oefeningen in dagelijkse situaties met behulp van de Gebeurtenis Gedachten Gevoel schema s en het bespreken van deze oefeningen tijdens de groepsbijeenkomsten. Het leren inplannen van leuke activiteiten in het dagelijkse leven. Sociale steun vanuit de cursusgroep en van de begeleiders. Expliciete aandacht tijdens de laatste groepsbijeenkomst voor het bespreken van manieren om niet (opnieuw) in een dip (of depressie) terecht te komen. Het oefenen met spanning en ontspanning. Het aanleren van de sociale vaardigheden opkomen voor jezelf en het omgaan met conflicten. 8

9 ' (!" " Eisen ten aanzien van uitvoering en begeleiding Een eis ten aanzien van de uitvoering is dat de cursus door twee cursusbegeleiders gegeven wordt, waarbij wordt uitgegaan van maximaal deelnemers. De competenties van de cursusbegeleiders zijn: Ze dienen werkervaring te hebben met de doelgroep; Minimaal HBO-niveau Ze dienen te beschikken over didactische kwaliteiten; Ze dienen kennis te hebben van somberheid/depressie bij jongeren; Ze hebben ervaring met het geven van cursussen (kunnen omgaan met en zicht hebben op groepsprocessen). Kennis over en ervaring met cognitieve gedragstherapeutische technieken zoals het GGGschema is een vereiste; Ze moeten in staat zijn voor structuur en een veilig groepsklimaat te zorgen. Tijdens de cursus laten de cursusbegeleiders de verantwoordelijkheid voor het maken en bespreken van de thuisopdrachten en het participeren in de groep bij de jongeren zelf, ze nemen de jongeren serieus, en zorgen dat de cursus voor de jongeren een ontdekkingsreis is waarbij ze door de oefeningen te maken zelf ontdekken hoe ze depressiviteit bij zichzelf kunnen tegengaan en voorkomen, wat voor hen werkt. Overige eisen Op dit moment wordt een train-de-trainers module ontwikkeld. Aan het eind van elke cursus wordt onder de deelnemers de BDI-II (van der Does, 2002) en een tevredenheidsvragenlijst afgenomen ter evaluatie van de cursus. De cursus wordt tevens mondeling geëvalueerd. )" Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. Kosten van de interventie De totale tijdinvestering van de cursus is beraamd op 71 uur. Dit is uitvoeringstijd, voorbereidingstijd, afsluiting en evaluatie. Per cursusbegeleider van de groep is dat 35,5 uur. Deze tijd is berekend op grond van 12 deelnemers en de volgende uitgangspunten: Bij kennismakingsgesprekken is één van de cursubegeleiders van de groep aanwezig (gerekend 45 min) De groepsbijeenkomsten (gerekend 3 uur per bijeenkomst per cursusbegeleider) De ouderbijeenkomst (gerekend 3 uur per bijeenkomst per cursusbegeleider) Werving en administratieve zaken (gerekend 4 uur per cursusbegeleider) De eerste keer dat de cursus georganiseerd wordt kost dit meestal extra tijd, met name omdat de cursusbegeleiders zich moeten inwerken en extra inspanningen moeten leveren voor de werving. (8 bijeenkomsten, 2 begeleiders die samen een totale tijdsinvestering van 71 uur hebben, 12 cursisten) 9

10 Kosten totale cursus: 6958 euro Hierbij wordt uitgegaan van een uurtarief voor de cursusleiders (preventiewerkers / psychologen) van 98 euro inclusief overhead (fwg-schaal 60b, prijspeil 2007). Kosten per cursist: 580 euro * +% *"+% Op dit moment vindt een eerste onderzoek plaats naar de effectiviteit op basis van een voor- en nameting. Er wordt toegewerkt naar een gerandomiseerde studie (RCT). Verklaring sterrensysteem voor typering opzet: * = Veranderingsonderzoek; ** = (Quasi-) experimenteel onderzoek, niet in de praktijk; *** = (Quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk; **** = (Quasi-) experimenteel onderzoek in de praktijk en met follow-up; = Geen van de voorgaande alternatieven. *,"+% Buitenlandse studies Clarke et al. (1995, 2001) hebben een aantal onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van de preventieve cursus the Adolescent Coping with Stress Course. Deze cursus is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course, net als de cursus Head Up. De cursus Coping with Stress Course bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur. In twee studies werd onderzocht of deze interventie het ontstaan van depressieve stoornissen bij adolescenten (13-18 jaar) met milde depressieve klachten kan voorkomen. Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber, Lewinsohn & Seeley (1995)**** In de eerste studie (Clarke et al., 1995) werden 150 adolescenten met milde depressieve klachten geworven op middelbare scholen en vervolgens willekeurig toegewezen aan de experimentele conditie (de cursus; n = 76) ofwel aan de controleconditie (care as usual; n = 74). Werving vond plaats door het afnemen van de CES-D als screening en met behulp van een diagnostisch interview, de Schedule for Affective Disorders and Schizofrenia for School-Age Children (K-SADS) (Orvaschel & Puig-Antich, 1986), werd bepaald of de jongeren geschikt waren voor de cursus of dat de klachten te ernstig (dan werd doorverwezen naar niet-experimentele hulpverlening) of te mild waren. Depressieve klachten en depressieve stoornissen zijn gemeten vlak voor de interventie, vlak na de interventie en bij 1 jaar follow-up. Bij de nameting lieten de jongeren uit de cursusgroep een significante afname van depressieve symptomen - gemeten met de CES-D - zien in vergelijking met de controlegroep (F [1,113] = 3.91; one-tailed, p <.05). Na 12 maanden was er echter geen significant verschil tussen de condities in depressieve symptomen. Bij de 12 maanden follow-up bleek wel dat minder jongeren uit de cursusgroep een depressieve stoornis hadden ontwikkeld, gemeten met de K-SADS, (14,5%) in vergelijking met de controleconditie (25,7%, p<.05). Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale, Baerdsley, O Connor & Seeley (2001)**** De tweede studie (Clarke et al., 2001) had een vergelijkbare opzet als de eerste studie, alleen zijn de respondenten niet geworven via school, maar via een grote health maintenance organisatie (HMO) in de Verenigde Staten. Via ouders met een depressie werden adolescenten geworven met lichte tot matige depressieve klachten. 94 adolescenten werden toegewezen aan de experimentele (cursus; n = 45) of de controleconditie (care as usual, n = 49). Na 24 maanden werd bekeken hoeveel adolescenten in beide condities een depressieve stoornis hadden gekregen. Dit bleken er in de experimentele 10

11 conditie 9,3 % te zijn tegenover 28,8% in de controleconditie (p<.01). Onderzoek naar kosteneffectiviteit: Lynch, Hornbrook, Clarke, Perrin, Polen, O Connor, et al., 2005; Meijer, Smit, Schoemaker, & Cuijpers, 2006 Op basis van het onderzoek van Clarke et al. (2001, zie hierboven) is de kosteneffectiviteit van de cursus Coping with Stress berekend. Lynch et al. (2005) beschouwden zowel interventiekosten als overige medische kosten die gemaakt worden bij andere zorgaanbieders en kosten van patiënten en hun familieleden. Ze beschouwden geen productieverliezen, wellicht omdat het gaat om jongeren. Zij komen tot de conclusie dat de interventie geassocieerd is met gemiddeld 9275 Amerikaanse dollars per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (QALY). Omgerekend komt dit neer op 8533 euro per QALY (Meijer et al., 2006). Kritische kanttekeningen bij de buitenlandse studies De uitkomsten van deze buitenlandse studies kunnen alleen veilig naar Nederland gegeneraliseerd worden wanneer hier dezelfde aanpak wordt gevolgd. Dat is echter alleen bij benadering het geval, zodat de uitkomsten met enige terughoudendheid geïnterpreteerd dienen te worden voor de Nederlandse versie Head Up (Meijer et al., 2006). Tevens zal de kostencomponent in de Verenigde Staten anders zijn dan in Nederland, waardoor de resultaten van dit onderzoek niet zonder meer overgenomen of vertaald kunnen worden naar de Nederlandse situatie. Nederlandse studies soortgelijke interventies: Ruiter, 1997 *** De cursus Stemmingmakerij is een preventieve cursus, bestaande uit acht bijeenkomsten van twee uur, bestemd voor schoolgaande jongeren van jaar met een meer dan gemiddelde last van depressieve stemmingen. Met behulp van vragenlijstonderzoek is nagegaan, wat de effecten van de cursus zijn bij de deelnemers. Om het hoofddoel van deze interventie, het verminderen van depressieve klachten en daarmee het voorkomen van een depressie, te meten is een voormeting en meting direct na de interventie met de Beck Depression Inventory (BDI; Beck et al., 1979) gedaan. Tevens zijn een aantal vragenlijsten afgenomen om de algemene psychische gezondheid (GHQ-28), gedrags- en cognitieve vaardigheden (ATQ en PES-MR), probleemoplossende vaardigheden (PSI), sociale vaardigheden (IOA), sociale steun (Sociale Steun-Perceptie schaal van de Sociale Steunschalen) en zelfwaardering (Nederlandse vertaling van de Self Esteem Scale) te meten. Onderzoeksgroep Een experimentele groep van 99 deelnemers aan de cursus werd vergeleken met een vergelijkingsgroep van scholieren, geselecteerd op basis van hun score op de BDI afgenomen in verband met andere onderzoeken. In totaal zijn 92 jongeren met een BDI-score tussen 10 en 25 uitgenodigd mee te werken aan dit onderzoek. In beide groepen waren de meeste jongeren 15, 16 of 17 jaar oud en varieërde de leeftijd van jaar. In de vergelijkingsgroep zaten verhoudingsgewijs meer VWO-leerlingen en in de cursusgroep meer MAVO-leerlingen (²=13.3, p<.01). Van de 99 cursisten zijn er 25 (24,9%) voortijdig gestopt. Bij de vergelijkingsgroep vulden 80 jongeren de vragenlijst van zowel de voor- als de nameting in (86,9%). Aangezien de verdeling van BDI-scores in de cursusgroep iets hoger lag dan in de vergelijkingsgroep, zijn beide groepen opgedeeld in laag- (<10), midden- (10, 25) en hoogscoorders (>25). Slechts 1 jongere in de vergelijkingsgroep kon worden ingedeeld in de hoogscoorders, waardoor vergelijking tussen de groepen slechts plaats kond vinden voor de laag- en middenscoorders. Resultaten De daling van depressieve symptomen gemeten met de BDI in de cursusgroep was niet significant groter dan de daling in de vergelijkingsgroep. Dit gold zowel voor de laag- als voor de middenscoorders. Wat betreft de algemene psychische symptomen werd er bij de cursusgroep een grotere afname van somatische problemen en sociaal disfunctioneren waargenomen ten opzichte van de vergelijkingsgroep (P<.05 en p<.01 respectievelijk). Bij de middenscoorders zijn er tevens een aantal variabelen/vaardigheden te noemen waar de cursus Stemmingmakerij een succesvolle invloed op heeft gehad. Zo werd er bij de cursusgroep, ten opzichte van de vergelijkingsgroep, een grotere vermindering van depressogene gedachten (p<.01), een grotere verbetering van 11

12 probleemoplossingsvaardigheden (p<.05) en een grotere verhoging van de zelfwaardering (p<.05) en ervaren sociale steun (p<.05) gevonden. Elk van deze vaardigheden wordt geacht in de toekomst bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen (Ruiter, 1997). Voordouw, Kramer, & Cuijpers, 2002* De face-to-face cursus Grip op je dip is primair gericht op het verhelpen/verminderen van depressieve klachten bij jongeren (16-25 jaar). Depressieve symptomen kunnen grote negatieve invloed hebben op het schools en beroepsmatig functioneren van een persoon. De onderzoekers hebben daarom effecten willen vaststellen op de variabele depressieve symptomatologie. Voor het meten van deze effecten is gebruik gemaakt van de CES-D (Bouma et al., 1995), een korte gevalideerde depressievragenlijst. Er heeft een voor- en nameting direct na de interventie plaats gevonden. Onderzoeksgroep De deelnemers waren studenten aan hogescholen en universiteiten op verschillende plaatsen in Nederland. De gemiddelde leeftijd van de 40 cursisten was 23,4 jaar (sd = 4,0) en 70% was van het vrouwelijke geslacht. Bijna 70% had langer dan 1 jaar depressieve klachten, 42% kreeg hiervoor een vorm van behandeling en ruim 27% gebruikte medicatie tegen angst en depressie. Ongeveer 5% van de cursisten had al eens eerder een periode met depressieve klachten meegemaakt. Resultaten Van 29 deelnemers is zowel de score bij de voormeting als de nameting op de CES-D bekend. Bij de voormeting was de gemiddelde score 31,1 (sd = 9,1) en bij de nameting 16,4 (sd = 7,1). Dit is een significante verbetering in depressieve klachten. P-waarde is niet bekend. Echter, ook nu nog hebben de cursisten bij de nameting een gemiddelde score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve klachten. Kritische kanttekeningen Of de afname in depressieve symptomen direct toe te wijzen is aan de cursus Grip op je Dip kan niet worden vastgesteld vanwege het ontbreken van een controlegroep. Bovendien hebben veel jongeren na de cursus nog steeds een CES-D score boven de 16, wat duidt op licht verhoogde niveaus van depressieve symptomen. Tevens gaat het hier om deelnemers van een wat oudere leeftijd dan de doelgroep van Head Up, waardoor de resultaten niet zonder meer kunnen worden vertaald naar de mogelijke effectiviteit van Head Up. Samenvatting indirecte aanwijzingen effectiviteit 1. De Amerikaanse preventieve cursus Coping with Stress voor jongeren met depressieve klachten is effectief in het voorkomen van depressieve stoornissen een jaar en twee jaar na afronding van de cursus. 2. De Nederlandse cursus Stemmingmakerij had geen direct effect op depressieve klachten, gemeten met de BDI vragenlijst. Wel werd er een positief effect gevonden op variabelen en vaardigheden die verondersteld worden bij te dragen aan weerbaarheid tegen verhoogde niveaus van depressieve symptomen 3. Direct na het volgen van de Nederlandse cursus Grip op je dip rapporteerden jongeren op de CES-D significant minder depressieve symptomen dan bij de start van de cursus. 12

13 -.!/ Momenteel zijn er negen instellingen die de cursus Head Up uitvoeren, te weten: Reinier van Arkel Groep, afdeling preventie Mediant GGZ, afdeling preventie De Jutters, afdeling preventie JellinekMentrum, afdeling preventie GGZ Westelijk Noord Brabant, afdeling preventie Context, Centrum voor GGZ-preventie, GGZ Delfland, afdeling preventie GGzE, afdeling preventie GGZ Kinderen en Jeugd Rivierduinen, afdeling preventie 0 Aangezien Head Up gebaseerd is op Een stap op weg, heeft het veel overeenkomsten met deze cursus. Op een paar punten na zijn deze twee interventies identiek. De verschillen zijn onder andere het aantal en de duur van de bijeenkomsten. Een stap op weg telt 10 bijeenkomsten van twee uur terwijl Head Up 8 bijeenkomsten van 1,5 uur telt (met twee extra modules in de bijlagen toegevoegd). Verder zijn er in de bijeenkomsten van Head Up een aantal onderdelen toegevoegd, zoals de Energiser, de Opkikker van de Week, en het rondje positief nieuws. Wat betreft de doelgroep en de thema s die aan bod komen zijn er geen verschillen tussen deze twee cursussen. Head Up heeft veel overeenkomsten met een preventieve cursus voor jongeren van jaar, genaamd Stemmingmakerij. Deze cursus heeft dezelfde doelstelling, dezelfde theoretische onderbouwing en is gebaseerd op dezelfde (Amerikaanse) programma s. Het grootste verschil is dat Stemmingmakerij zich richt op een iets oudere doelgroep (15-19 jaar). Er is wel overlap met de doelgroep van Head Up (13-17 jaar). Over het algemeen komen de centrale thema s overeen, terwijl de uitwerking van opdrachten en inhoud van elkaar verschillen. Ook komen bij Stemmingmakerij naast bijvoorbeeld cognitieve en sociale vaardigheden ook probleemoplossende vaardigheden aan bod en wordt er meer expliciet aandacht aan sociale steun en zelfwaardering gegeven. Hoewel zelfwaardering niet als vast thema in de cursus Head Up aan bod komt, is er wel een extra module met dit thema in de handleiding opgenomen. Head Up is gebaseerd op de Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990). In Amerika is onderzoek gedaan naar de preventieve adolescentenversie van de Adolescent Coping with Depression Course (Clarke et al., 1990), de Coping with Stress Course voor jarigen (Clarke et al, 1995). Het verschil tussen deze interventies is, dat de Coping with Stress Course bestaat uit 15 bijeenkomsten van 1 uur terwijl Head Up bestaat uit 8 bijeenkomsten van 1,5 uur. 1% Ontwikkelaar / licentiehouder De ontwikkelaars van Head Up zijn: 1. Mevr. N. Albertz, Reinier van Arkel Groep 13

14 2. Mevr. A. Bergsma, Mediant GGZ 3. Mevr. S. de Gijsel, De Jutters 4. Mevr. Y. Stikkelbroek, Universiteit Utrecht Ambulatorium 5. Dhr. M. Vos, Mentrum Amsterdam 6. Mevr. A. Nijssen, GGZ Westelijk Noord Brabant 7. Mevr. N. Pannebakker, Context, centrum voor GGZpreventie, Rotterdam 8. Dhr. M. Aalberts, GGZ Delfland 9. Mevr. F. van Santvoort, Riaggz over de IJssel Landelijke begeleiding en aansturing: 10. Rianne van der Zanden, Trimbos instituut Materialen Handleiding voor cursusbegeleiders Werkboek voor cursisten Folder voor cursisten en voor verwijzers Zowel de instellingen die Head Up hebben ontwikkeld als de uitvoerende instellingen beschikken momenteel over de materialen van Head Up. In de toekomst is het de bedoeling dat Head Up ook wordt verspreid onder andere instellingen. Een train-de-trainer programma is in ontwikkeling. Het draaiboek zal, indien in het verleden nog geen training voor Grip op je dip is gevolgd, voor aanhakende instellingen alleen verkrijgbaar zijn in combinatie met de training voor uitvoerders. Uitvoerders die getraind zijn in het geven van de cursus Grip op je dip hoeven geen training voor Head Up te volgen, omdat in Grip op je dip dezelfde (cognitief-gedragstherapeutische) principes worden toegepast als in Head Up. 23!! Albertz, N., Bergsma, A., Gijsel, S. de, Stikkelbroek, S., Vos, M., Nijssen, A., Pannebakker, N., Aalberts, M., Santvoort, F. van, & Zanden, R.A.P. van der (2007). Head Up; Draaiboek voor begeleiders. American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Zwets & Zeitlinger. Beck, A. T., Steer, R. A., & Brown, G. K. (1996). Beck Depression Inventory-II. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York: Wiley. Bijl, R.V., Cuijpers, P., Smit, F. (2002). Psychiatric disorders in adult children of parents with psychopathology: Findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, Bosscher, R.J., Tilburg, W. van, & Mellenbergh, G.J. (1993). Hardlopen en depressie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 48, Clarke, G.N., Hawkins, W., Murphy, M., Sheeber, L., Lewinsohn, P. M., & Seeley, J. R. (1995). Targeted prevention of unipolar depressive disorder in an at-risk sample of high school adolescents: a randomized trial of a group cognitive intervention. Journal of American Academy for Child and Adolescent Psychiatry, 34,

15 Clarke, G.N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., Baerdsley, W., O connor, E., & Seeley, J. (2001). A randomized trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Arch. General Psychiatry, 58, Clarke, G. N., Lewinsohn, P.M., & Hops, H. (1990). Instructor s manual for the Adolescent Coping with Depression Course. Eugene, OR: Castalia Press. Cuijpers, P., & Smit, F. (2004). Sub threshold depression as a risk indicator for major depressive disorder: A systematic review of prospective studies. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, Does, A. J. W. van der (2002). Handleiding Beck Depression Inventory-II, Nederlandse vertaling en bewerking. Lisse: Swets Test Publishers. Gerrits, R.S., Zanden, R.A.P. van der (2007a). Gripopjedip online. Een CGT-preventiecursus in een chatbox. Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 34, Gerrits, R.S., Zanden, R.A.P. van der, Visscher, R.F.M., & Conijn, B.P. (2007b). Master your mood online: A preventive chat group intervention for adolescents. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 6, Goodman, S.H., & Gotlib, I.H. (1999). Risk of psychopathology in the children of depressed mothers: a developmental model for understanding mechanisms of transmission. Psychopathological review, 106, Jenkings, R., Newton, J., Young, R. eds. (1991). The prevention of depression and anxiety: the role of the primary care team. London: HMSO. Lewinsohn, P.M., & Libet, J. (1972). Pleasant events, activity schedules, and depressions. Journal of Abnormal Psychology, 79, Lewinsohn, P.M., Antonucci, D.O., Breckenridge, J.S., & Teri, L. (1984). The coping with depression course. Eugene: Castalia Publishing Company. Lewinsohn PM, Clarke GN, Hops H, Andrews J. Cognitive-behavioral group treatment of depression in adolescents. Behavior Therapy 1990; 21: Lynch, F.L., Hornbrook, M., Clarke, G.N., Perrin, N., Polen, M.R., O Connor, J., et al. (2005). Costeffectiveness of an intervention to prevent depression in at-risk teens. Archives of General Psychiatry, 62, Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., & Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence-based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM Meijer, S.A., Smit, F., Schoemaker, C.G., Cuijpers, P. (2006). Gezond verstand. Evidence based preventie van psychische stoornissen. Bilthoven: RIVM. Minderaa, R.B., & Dekker, J. (1999). Diagnostiek en behandeling van stemmingsstoornissen bij kinderen en jeugdigen. In: Den Boer, J.A., Ormel, J., Van Praag, H.M., Westenberg, H.G.M.m & D haenen, H. (eds.) Handboek stemmingsstoornissen. Maarssen: Elsevier / De Tijdstroom. Nezu, A.M. (1987). A problem-solving formulation of depression: A literature review and proposal of a pluralistic model. Clinical Psychology Review, 7, Rehm, L.P. (1984). Self-management therapy for depression. Advances in Behavior Research and Therapy, 6,

16 Ruiter, M. de (1997). Preventie van depressie bij jongeren:probleemanalyse, ontwikkeling en evaluiatie van de cursus stemmingmakerij (proefschrift). Nijmegen: KUN. Smit, F., Bohlmeijer, E., & Cuijpers, P. (2003). Wetenschappelijke onderbouwing depressiepreventie. Epidemiologie, aangrijpingspunten, huidige praktijk en nieuwe richtingen. Utrecht: Trimbosinstituut. Stein, M.B., Fuetsch, M., Müller, N., Höfler, M., Lieb, R., Wittchen, H. (2001). Social anxiety disorder and the risk of depression. A prospective community study of adolescents and young adults. Arch Gen Psychiatry, 58, Stikkelbroek, Y. & Cuijpers, P. (1998). De cursus omgaan met depressie. Groepsbehandeling van adolescenten in cursusvorm. Utrecht: Trimbos-instituut. Veltman, N.E., Ruiter, M., & Hosman, C.M.H. (1996). Stemming maken: Versterken van weerbaarheid en verminderen van depressieve klachten bij jongeren. Nijmegen: KUN, Research Group Preventie en Psychopathologie. Verhulst, F.C., Ende, J. van der, Ferdinand, R.F., & Kasius, M.C. (1997). De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij Nederlandse adolescenten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141, Wittchen, H.U., Kessler, R.C., Pfister, H., & Lieb, M. (2000). Why do people with anxiety diorders become depressed? A prospective longitudinal community study. Acta Psychiatrica Scandoinavica, 102,